American Journal of Psychiatry. November 2018

Bien que les définitions varient, les Centres for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis définissent l'abus sexuel chez les enfants comme " tout acte sexuel accompli ou tenté (non accompli), tout contact sexuel avec un enfant ou l'exploitation d'un enfant par un personnel soignant" (2). Les CDC définissent spécifiquement les différents types d'abus sexuels, en faisant la distinction entre ceux qui impliquent un contact physique direct, avec ou sans pénétration, et ceux qui n'impliquent aucun contact sexuel, comme le voyeurisme, l'exhibitionnisme ou l'exposition de l'enfant à la pornographie.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) élargit la définition de l'abus sexuel pendant l'enfance au-delà de celle perpétrée par un soignant (3) : L'implication d'un enfant dans une activité sexuelle qu'il ne comprend pas pleinement, pour laquelle il n'est pas en mesure de donner un consentement éclairé ou pour laquelle il n'est pas préparé au développement et ne peut donner son consentement, ou qui viole les lois ou les tabous sociaux de la société.

L'abus sexuel d'un enfant se manifeste par cette activité entre un enfant et un adulte ou un autre enfant qui, par son âge ou son développement, est dans une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir, l'activité étant destinée à satisfaire les besoins de l'autre personne. Il peut s'agir, sans toutefois s'y limiter : de l'incitation ou de la coercition d'un enfant à se livrer à une activité sexuelle illégale ; de l'exploitation d'un enfant à des fins sexuelles ; de l'utilisation d'un enfant pour prostitution ou d'autres pratiques sexuelles illégales; l'exploitation de la prostitution ou d'autres pratiques sexuelles, l'utilisation d'enfants dans des spectacles et du matériel pornographiqu notent que la définition de l'OMS englobe un large éventail de comportements, et ils soulignent le fait que les enfants ne sont peut-être même pas conscients de leur victimisation (p. ex. filmer ou photographier leurs images) et que le consentement peut ou non être donné par l'enfant. Cependant, par définition, les enfants ne sont pas majeurs et ne peuvent donc pas donner leur consentement ; par conséquent, toute activité sexuelle avec un enfant mineur relève de la définition d'abus sexuel pendant l'enfance.

Bien que les données sur la prévalence varient selon la source, les meilleures estimations indiquent qu'environ 8 à 12 % des enfants et des adolescents aux États-Unis ont subi au moins un type d'agression sexuelle au cours de leur vie. Selon les données les plus récentes des agences de protection de l'enfance, 676 000 enfants aux États-Unis ont été victimes de violence ou de négligence en 2016, soit un taux de 9,1 victimes uniques pour 1 000 enfants de moins de 18 ans. De ce nombre, 8,5 % ont été victimes de violence sexuelle dans l'enfance, comparativement à 74,8 % qui ont été négligées et 18,2 % qui ont fait l'objet d'allégations de violence physique.

Il est important de souligner que les statistiques disponibles dépendent largement des cas signalés aux autorités, et qu'elles sous-estiment certainement le nombre réel de victimes d'abus sexuels dans l'enfance. Par rapport à d'autres crimes, le viol et l'agression sexuelle sont moins susceptibles d'être signalés à la police ou à d'autres autorités. Par exemple, une analyse des données de l'Enquête nationale sur la victimisation, qui ne recueille des renseignements que sur les personnes âgées de 12 ans et plus, a révélé que 22,9 % des viols et agressions sexuelles ont été signalés à la police en 2016, comparativement à 54 % des vols qualifiés.

Parmi les raisons invoquées par les adultes pour ne pas signaler leurs agressions sexuelles, mentionnons la crainte de représailles, la peur de ne pas être cru, la honte et l'embarras. Bon nombre de ces mêmes raisons expliquent le retard de la divulgation chez les enfants et les adolescents, y compris la perception de la responsabilité de la violence, la crainte des conséquences négatives et le fait d'être victime de violence incestueuse. De plus, en particulier pour les jeunes enfants, il y a un obstacle supplémentaire lié à leur dépendance à l'égard d'un adulte pour porter plainte. Enfin, comme l'ont fait remarquer Saunders et Adams, comme l'Enquête nationale sur la victimisation ne recueillent pas de données sur les enfants de moins de 12 ans, on ne dispose que de renseignements limités sur ce groupe d'âge vulnérable.

Il est également important de reconnaître que l'exposition à un seul événement traumatique ou à un seul incident de violence est rare. Parmi les enfants qui ont été victimes de violence ou d'autres événements traumatisants, la plupart ont été exposés à de multiples événements traumatisants. De plus, une telle exposition augmente la probabilité d'abus sexuels dans l'enfance et augmente le risque de problèmes de santé mentale et physique. L'abus sexuel des enfants semble avoir un impact unique sur les enfants, avec des conséquences telles qu'un risque accru de revictimisation, d'abus de substances, de dépression, de problèmes juridiques et de mauvaise santé physique à l'âge adulte.

FACTEURS DE RISQUE

La plupart des études ont révélé des taux plus élevés chez les filles que chez les garçons. Les données suggèrent donc que le risque de victimisation sexuelle est environ 3 à 4 fois plus élevé chez les filles que chez les garçons. Les données sur les taux de prévalence selon la race et l'origine ethnique indiquent généralement que les enfants des minorités, en particulier ceux d'origine afro-américaine et latino-américaine, semblent courir un risque plus élevé de victimisation sexuelle. Parmi les autres facteurs associés à un risque accru de violence sexuelle pendant l'enfance, mentionnons le statut socioéconomique bas, le fait de vivre dans une famille monoparentale, le fait d'être en famille d'accueil, la toxicomanie ou la maladie mentale des parents, le fait de vivre dans une région rurale et la violence familiale.

IMPACT

L'abus sexuel dans l'enfance a été associé à un risque accru d'une multitude de problèmes de santé physique et psychologique aigus et à long terme, y compris la dépression, le stress post-traumatique et la toxicomanie, ainsi qu'à une revictimisation sexuelle à l'adolescence et à l'âge adulte. Les recherches démontrent de façon constante que certains facteurs de risque augmentent la gravité des séquelles liées à la violence sexuelle pendant l'enfance, comme la violence qui implique une pénétration, une plus grande fréquence, une plus longue durée, le recours à la force, une relation plus étroite entre l'enfant et l'agresseur, des blessures physiques pendant la violence et un manque de soutien des fournisseurs de soins. Inversement, certains facteurs de protection, comme les stratégies d'adaptation de l'enfant et la disponibilité de fournisseurs de soins stables et coopérants, peuvent atténuer les effets néfastes de la violence sexuelle pendant l'enfance.

LE DÉPISTAGE ET L'IDENTIFICATION DES ABUS SEXUELS DURANT L'ENFANCE

Les praticiens dans le domaine de soins de santé (p. ex. les pédiatres, les infirmières) qui ne se spécialisent pas dans le traitement des victimes de traumatismes et d'abus peuvent hésiter à dépister les enfants pour les abus sexuels et autres formes d'abus envers les enfants. Les raisons peuvent comprendre la croyance qu'un tel interrogatoire n'est pas indiqué à moins que le traumatisme ne soit le problème actuel ; le manque de connaissances sur la façon de réagir à une divulgation de violence ; et une connaissance limitée des services appropriés de réorientation vers des traitements spécialisés. Il existe néanmoins un argument convaincant en faveur du dépistage systématique des traumatismes dans tous les milieux de soins de santé mentale et de soins primaires, car il permet aux enfants et aux familles d'avoir accès à un professionnel possédant les connaissances, les compétences, l'expertise et les ressources nécessaires pour fournir l'aide nécessaire.

Dans un article qui passe en revue les meilleures pratiques d'identification, de dépistage et de traitement des enfants victimes d'abus sexuels en milieu de soins primaires, Hanson et Adams suggèrent d'utiliser de brefs outils de dépistage pour identifier les enfants qui pourraient avoir été victimes d'abus sexuels dans leur enfance. Cela peut faciliter le dépistage supplémentaire ou l'aiguillage vers des fournisseurs qualifiés lorsque cela est justifié. Dans leur examen, les auteurs reconnaissent que le dépistage complet peut poser des défis, en particulier chez les prestataires qui ne possèdent pas les compétences et l'expertise requises, mais ils suggèrent qu'au moins une seule question peut être posée, comme celle recommandée par Cohen et coll: "Depuis la dernière fois que je t'ai vu, est-ce que quelque chose d'effrayant ou de bouleversant est arrivé à toi ou à ta famille ?" Cela peut aider à identifier les enfants qui ont besoin d'un dépistage et peut être facilement inclus dans le cadre d'une évaluation de routine dans un éventail de contextes de soins primaires et de santé mentale.

Il peut s'agir de signes visibles de détresse au moment de la visite au bureau, comme l'anxiété à l'idée d'être séparé d'un fournisseur de soins, le désir de se déshabiller ou le refus d'être examiné par le prestataire. Les personnes qui s'occupent de l'enfant peuvent signaler des préoccupations au sujet du comportement de l'enfant, comme des cauchemars, de la difficulté à dormir seul, une peur soudaine ou accrue de l’obscurité, l'énurésie nocturne chez un enfant qui a déjà été propre, la tristesse, le retrait, l'irritabilité et des accès de colère. Les enfants ou les personnes qui s'occupent d'enfants peuvent aussi signaler des symptômes physiques, comme des maux de tête, des maux d'estomac et de la fatigue. De plus, les enfants peuvent avoir des connaissances, un langage ou des comportements sexuels inadaptés à leur âge. L'un ou l'autre de ces comportements justifie un dépistage et une évaluation supplémentaires.

Les enfants pour lesquels il existe un risque d'abus sexuel devraient subir un examen physique pour déceler les blessures et tout test de laboratoire spécialisé. Il est essentiel que les examinateurs se rappellent qu'un examen physique normal ne change pas la crédibilité d'une divulgation ou ne diminue pas la probabilité qu'il y ait eu violence. La muqueuse génitale et l'épithélium guérissent rapidement, et même les enfants examinés de façon aiguë après une agression sexuelle pendant l'enfance sont plus susceptibles d'avoir un examen normal. De multiples études estiment que plus de 95 % des victimes d'abus sexuels dans l'enfance ont un examen génital normal. L'âge plus avancé (>13 ans), des antécédents de pénétration génitale et l'acuité d'une blessure sont associés à une probabilité accrue de résultats diagnostiques dans les cas d'abus sexuel chez les enfants.

Ce ne sont pas tous les enfants qui sont victimes de violence sexuelle pendant leur enfance qui développent des problèmes de santé mentale diagnostiquables. Cependant, les enfants qui sont victimes d'abus sexuels pendant leur enfance sont à risque de souffrir du syndrome de stress post-traumatique (ESPT) ainsi que d'autres problèmes de santé mentale. Il est important de connaître les symptômes spécifiques d’ESPT et d'autres problèmes liés à l'abus sexuel chez les enfants (p. ex. dépression, anxiété, problèmes de comportement) pour s'assurer que les enfants sont évalués avec précision et reçoivent le traitement approprié. Par exemple, les symptômes hyper-excitants d’ESPT peuvent être attribués à tort à l'hyperactivité découlant du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH), les symptômes de récidive (cauchemars et flashbacks) peuvent être diagnostiqués à tort comme une psychose précoce, et les connaissances et croyances négatives sur le monde peuvent être attribuées à tort à la dépression.

TRAITEMENTS FONDÉS SUR DES DONNÉES PROBANTES

La majorité des traitements axés sur les traumatismes qui offrent un soutien empirique aux enfants et aux adolescents sont des thérapies cognitivo-comportementales, avec plusieurs éléments transversaux communs. Ces éléments comprennent la psychoéducation sur le traumatisme et ses répercussions (p. ex., ESPT) ; les habiletés de modulation affective, comme la relaxation et la respiration contrôlée; l'exposition graduelle aux souvenirs traumatiques; et le traitement cognitif pour traiter les cognitions non utiles ou inexactes, comme la culpabilité ou l'autoaccusation.

L'exposition graduelle semble être un élément de traitement particulièrement important, étant donné les preuves cumulatives de son impact spécifique sur la réduction des symptômes de l’ESPT. En bref, cela implique une exposition répétée aux détails du traumatisme afin d'éteindre les réactions émotionnelles et comportementales liées au traumatisme. Cette stratégie de traitement permet également d'améliorer le traitement cognitif de l'événement traumatique, dont il a été démontré qu'il facilite la récupération.

La participation d'un aidant  aux traitements axés sur les traumatismes peut être un autre élément important lié aux résultats positifs, notamment la réduction du refus scolaire, l'engagement familial accru et de meilleures relations parent-enfant.

Bien qu'il existe plusieurs traitements axés sur les traumatismes fondés sur des données probantes, l'intervention psychothérapeutique la plus efficace et la plus largement diffusée auprès des enfants et des adolescents à ce jour est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) axée sur le traumatisme. En bref, la TCC axée sur le traumatisme est une intervention structurée, axée sur les composantes et limitée dans le temps (c.-à-d. 12 à 20 séances de thérapie) qui comprend l'éducation sur le traumatisme et ses répercussions, des stratégies pour promouvoir la relaxation et les habiletés d'adaptation positives, des techniques pour aborder les pensées inexactes ou inutiles liées à la violence, une exposition progressive pour permettre aux enfants de partager des détails sur leur expérience et de traiter leurs pensées et sentiments liés au trauma, des séances mixtes parents-enfants pour améliorer la communication ouverte sur la violence et ses répercussions, et les aptitudes des parents pour gérer des comportements problématiques qui peuvent être antérieurs ou présents exacerbée par les abus sexuels de l'enfance. 

De plus, il existe plusieurs ressources à l'intention des professionnels, des jeunes et des familles qui fournissent de l'information sur la violence sexuelle subie pendant l'enfance et ses répercussions ; certaines comprennent également des descriptions et un soutien empirique disponible pour les interventions existantes.

INTERVENTIONS PSYCHOPHARMACOLOGIQUES

Cependant, pour les enfants qui présentent des symptômes graves ou persistants, malgré la psychothérapie, des médicaments peuvent être justifiés, à la fois pour atténuer ces difficultés et pour générer une réponse thérapeutique plus positive à la psychothérapie.

il n'existe pas de protocoles spécifiques pour guider les interventions pharmacologiques visant spécifiquement l'abus sexuel de la condition enfantine. Cependant, il existe des recommandations pour le traitement des enfants qui présentent des symptômes d’ESPT. L'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) "Practice Parameters for the Assessment- and Treatment of Children and Adolescents With Posttraumatic Stress Disorder"  suggère les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la serotonine (ISRS) pour le traitement des enfants et adolescents atteints d’ESPT, mais prévient que ces médicaments ne devraient être considérés qu'après un essai adéquat de psychothérapie fondée uniquement sur les résultats, qui a montré leur efficacité. Il existe des preuves plus solides de l'utilisation des ISRS chez les adultes atteints d’ESPT, mais les données sur l'utilisation chez les enfants atteints d’ESPT se limitent à quelques petites études. Par contre, l'appui à l'utilisation de médicaments chez les enfants atteints d'un ESPT comorbide (avec des troubles comme la dépression, l'anxiété et le TDAH) est beaucoup plus fort, et la pharmacothérapie devrait être envisagée en fonction de la gravité et du trouble. Les recommandations de l'AACAP soulignent l'importance d'inclure les médicaments dans un plan de traitement plus complet, en complément de la psychothérapie et pour le traitement simultané des diagnostics psychiatriques comorbides.

Un certain nombre de petites études ont examiné d'autres agents psychopharmacologiques pour le traitement d’ESPT chez les enfants, mais les preuves pour guider la pratique sont limitées. Par exemple, les agents anti-adrénergiques (guanfacine, clonidine) ont un intérêt théorétique, car la physiologie neuroendocrinienne à l'origine de l'hyperexcitation et de la ré-expérience pourrait être modifiée par ces types de médicaments. Une étude ouverte sur la guanfacine à libération prolongée chez des patients atteints de TDAH et d’ESPT comorbide a montré une diminution des symptômes de récidive, d'évitement et d'hyperexcitation. De multiples études chez l'adulte appuient l'utilisation de la prazosine dans l’ESPT, en particulier pour l'hyperexcitation, bien qu'il n'existe aucune donnée de ce genre chez l'enfant.

L'utilisation d'antipsychotiques de deuxième génération et de stabilisateurs de l'humeur chez les enfants atteints d’ESPT n'est pas bien étudiée. Bien que de petites études sur la rispéridone, la quétiapine, la carbamazépine et l'acide valproïque chez les enfants aient été signalées, les études menées à ce jour ne fournissent pas suffisamment de données pour recommander l'utilisation de ces agents. Dans la plupart de ces études, la durée d'utilisation était brève ou les enfants présentaient des diagnostics de comorbidité importants.

L'utilisation de plusieurs médicaments psychotropes chez les enfants pour traiter des affections qui ne sont pas indiquées suscite de vives inquiétudes. Plusieurs études rétrospectives suggèrent que la polymédication est particulièrement fréquente chez les enfants victimes de traumatismes et d'abus et chez les enfants placés en famille d'accueil. Ces données soulignent l'importance de prescrire judicieusement les médicaments et d'accorder une attention particulière aux risques, aux avantages et aux indications de tout médicament psychotrope. Il est également essentiel de noter que l'âge de développement de l'enfant, son exposition à des traumatismes complexes et de longue date et les diagnostics de comorbidité influenceront sur les symptômes et le degré de déficience. Beaucoup plus de données sont nécessaires pour recommander de façon fiable l'utilisation de médicaments autres que les ISRS pour le traitement de l’ESPT chez les enfants et, dans ces cas. Les prescripteurs doivent peser soigneusement les risques et les avantages de chaque médicament (49).

CONCLUSIONS

Bien que la violence sexuelle pendant l'enfance ne soit pas la forme la plus répandue de violence envers les enfants, elle touche néanmoins une minorité importante d'enfants et d'adolescents et accroît le risque d'une multitude de conséquences graves et durables. Bien que certains facteurs de risque, comme l'âge, le sexe et la structure familiale, augmentent la probabilité d'abus sexuel pendant l'enfance, le soutien des médecins, l’identification précoce et la réception d'interventions thérapeutiques fondées sur des données probantes lorsque cela est justifié peuvent atténuer ces effets indésirables. Le dépistage initial des enfants dans les établissements de santé mentale et les autres établissements de soins de santé peut accroître le dépistage précoce des enfants qui ont besoin d'une évaluation ou de services de traitement supplémentaires. Les traitements optimaux, en particulier ceux qui ciblent directement l'abus sexuel pendant l'enfance et les symptômes associés, sont associés à des résultats positifs à long terme pour cette population vulnérable.

 

Dr Taoufiq Tabril

Service  de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 27/11/2018