L'adolescence n’est pas uniquement une transition unifiée de l'enfance à l'âge adulte, mais plutôt, elle marque une série de changements interdépendants, non-entièrement synchronisés dans le fonctionnement biologique, cognitif, affectif, social et identitaire. Bien que bon nombre des changements à l'adolescence contribuent positivement à la maturation de l’individu, d'autres augmentent la susceptibilité à la psychopathologie, y compris les troubles anxieux.

L'adolescence est une période de vulnérabilité à l'anxiété, paradoxalement, elle est aussi une période de prise de risque accrue et de recherche d'autonomie. Le développement normatif de l'adolescent, à la fois biologique et psychologique, comprend des sources possibles de risque accru de troubles anxieux. Par exemple, les changements de densité des substances blanche et grise (en particulier dans le cortex préfrontal) et l'élagage synaptique, coïncident avec les progrès cognitifs, tels que la capacité de mémoire de travail, la métacognition, et de la pensée hypothétique. De même, ces changements développementaux ont été liés à des modes de pensée inadaptés, comme l'inquiétude dans le trouble d'anxiété généralisée. De même, la capacité de faire des attributions catastrophiques concernant les sensations corporelles, commune dans le trouble panique, se développe en grande partie à l'adolescence.

Avec la complexité cognitive croissante, les adolescents ont plus de soucis existentiels (par exemple, l'avenir, la mort), qui complètent les défis du développement de l'identité. Les responsabilités accrues, une plus grande indépendance de leurs parents et les pressions scolaires exercées sont aussi des sources potentielles d'anxiété.

Le développement social des adolescents, y compris la maturation sexuelle, la relation avec les pairs et la conscience du corps, favorisent la conscience de soi et les préoccupations des opinions d’autrui. Ces évolutions créent la vulnérabilité à l'anxiété sociale.

Les changements biologiques et sociaux modifient également les habitudes du sommeil et les rythmes circadiens pendant l'adolescence, et ces modifications contribuent à leur tour au dérèglement émotionnel et la survenue d'anxiété chez les jeunes. Ainsi, la confluence de changements développementaux normatifs rend l'adolescence une période sensible pour la genèse et le maintien de l'anxiété.

Les troubles anxieux sont parmi les troubles psychiatriques les plus communs chez les jeunes, avec environ 10% à 20% des enfants et adolescents qui répondent aux critères diagnostiques.

Beaucoup des troubles anxieux de l'enfance persistent à l'adolescence, et l'apparition de nouveaux troubles anxieux, tels que la phobie sociale et le trouble panique, émergent souvent à l'adolescence. Les troubles anxieux à l'adolescence prédisent les troubles anxieux ainsi que la toxicomanie à l'âge adulte. Les adolescents souffrant de troubles anxieux sont également confrontés à un éventail de sérieuses difficultés dans les études, les relations interpersonnelles, et les loisirs. En outre, des données suggèrent que les adolescents souffrant d'anxiété ne reçoivent pas de traitement adéquat.

Compte tenu de la prévalence, la chronicité, et le retentissement de l'anxiété, il y a un grand besoin de traitements qui cadrent avec les préoccupations de développement de l'adolescence.

Le traitement psychologique de première ligne pour les troubles anxieux chez les jeunes est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). La TCC pour les jeunes a été adaptée à partir de protocoles initialement conçus pour les adultes. La TCC fournit une psychoéducation concernant l'anxiété, elle enseigne des compétences aux adolescents pour la gestion des craintes, et fournit un cadre pour les jeunes leur permettant de faire face à leurs craintes et de minimiser l'évitement. Bien que les principes de la TCC soient standardisés et fondés sur des preuves, les cliniciens sont encouragés à être flexibles et à adapter le traitement aux jeunes.

À la lumière des défis du développement et de la vulnérabilité accrue à l'anxiété durant l'adolescence, certains ont spéculé que les adolescents pourraient être moins sensibles à la TCC que les adultes. Ainsi, un article récent dans Biological Psychiatry, et d'autres recherches ont souligné cette préoccupation et ont étudié les raisons pour lesquelles les résultats de la TCC pourraient être atténués. Par exemple, la recherche en laboratoire suggère que les adolescents prennent plus de temps que les adultes et les enfants à s’habituer à l’extinction de la peur, qui à son tour laisse penser que les adolescents peuvent être moins sensibles à la TCC.

Deuxièmement, l'immaturité cognitive et neurologique peut entraver la capacité des adolescents à réguler les émotions et donc entraver les processus de traitement par TCC. Troisièmement, les aspirations à l'autonomie chez les adolescents peuvent nuire à l'engagement dans la thérapie. Quatrièmement, les adolescents de plus en plus occupés par les activités parascolaires, les charges scolaires, et les engagements sociaux, pourraient avoir des réticences à s’engager dans la thérapie qui représenterait une charge supplémentaire. Cinquièmement, l'apparition de la dépression et le trouble d'anxiété sociale émergent à l'adolescence, et il a été avancé que ces deux conditions étaient liées à une moins bonne réponse au traitement par TCC. Outre les questions liées à l'adolescence, d'autres pièges peuvent exister dans le traitement lui-même.

Dans cette revue, les auteurs ont examiné l'état des résultats de la recherche évaluant la TCC pour les adolescents souffrant d'anxiété. Les objectifs étaient de signaler les taux d'amélioration chez les adolescents et d'examiner si oui ou non les adolescents ont des résultats médiocres par rapport aux préadolescents. Pour ce faire, les auteurs ont passé en revue les études qui ont évalué la TCC dans des échantillons mixtes d’enfants et d'adolescents. Ils ont également examiné les adaptations de la TCC pour les adolescents, y compris pour la TCC brève et le traitement TCC basé sur outil informatique. Malgré son imprécision, ils ont utilisé l'âge comme un marqueur de l'adolescence. L'adolescence a été définie comme la période allant de 12 à 18 ans. Cette revue de la littérature va au-delà des revues précédentes en incluant un plus large éventail d'études, y compris l’étude multimodale sur l’anxiété chez l'enfant et l’adolescent (CAMS).

Efficacité de la TCC sur l'anxiété à L'adolescence :

Évaluant la TCC dans des échantillons mixtes d’enfants et d'adolescents, il y a eu plus de deux douzaines d’essais cliniques randomisés. Les résultats indiquent un grand effet de taille pré et post thérapeutique pour la TCC par rapport aux conditions de contrôle, avec des différences minimes entre les formats TCC individuelles et de groupe. Les études montrent qu'environ 60% à 80% des jeunes montrent une amélioration cliniquement significative. En outre, les résultats d'études de suivi allant de 1 à 19 ans indiquent que les gains sont maintenus après le traitement. Ainsi, selon les critères établis par la Division de psychologie clinique de l'American Psychological Association, la TCC est la seule intervention "bien établie" pour les jeunes anxieux. Bien que les résultats soient favorables, la tranche d'âge des échantillons (7-17 ans) pourrait masquer les résultats différentiels par âge. Cela dit, dans presque toutes les études qui ont examiné l'âge comme un facteur prédictif potentiel des résultats, peu de différences significatives ont été trouvées entre les enfants et les adolescents. Une étude portant sur les résultats pour les jeunes avec des diagnostics mixtes d’anxiété trouve une réponse plus pauvre parmi les adolescents comparés avec les enfants, bien que l'étude ait été publiée avant l'introduction du programme Coping Cat, qui a été conçu spécifiquement pour les adolescents.

Bennett et al. ont étudié le rôle de l'âge dans les essais cliniques randomisés pour la TCC chez les jeunes anxieux (6-19 ans). Les auteurs ont identifié 23 essais éligibles et obtenu des données pour l'analyse de 16 études. Les résultats de la méta-analyse ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative par âge sur les résultats en utilisant l'Interview Schedule des troubles d'anxiété, ce qui est cohérent avec les résultats d'une méta-analyse précédente par Silverman et al. Les résultats sont soutenus par le nombre proportionnellement élevé des études analysées.

Dans une autre méta-analyse, Reynolds et al. ont évalué 55 études dans lesquelles les participants étaient âgés de moins de 19 ans, ils avaient des niveaux élevés d'anxiété et avaient reçu un traitement axé sur la TCC. Vingt des études incluaient des enfants seulement (moins de 13 ans), et six étudiaient les adolescents seulement. Les auteurs ont constaté que l'âge ne prédisait pas les résultats. La revue de Bennett et al. n’a pas inclut les données de l’étude multimodale de l'anxiété de l'enfant et l’adolescent (CAMS) dans son analyse parce que l'étude a utilisé un manuel de traitement distinct pour les adolescents.

CAMS est le plus grand essai clinique randomisé pour le traitement de l'anxiété à ce jour (488 jeunes, les 7-17 ans). Les jeunes ayant un diagnostic principal de trouble d'anxiété généralisée, phobie sociale, ou le trouble d'anxiété de séparation ont été assignés au hasard à l'une des quatre conditions: 12 semaines de TCC, les médicaments (sertraline), association thérapeutique, ou une pilule placebo. Les résultats indiquent que le traitement combiné a été associé à des gains plus importants par rapport à la TCC seule et le médicament seul. En monothérapie étaient statistiquement équivalentes, et tous les traitements actifs étaient supérieurs au placebo. En ce qui concerne l'âge du patient dans l'étude de CAMS, Ginsburg et al. ont conclu que les adolescents étaient moins susceptibles que les enfants d'atteindre la rémission. Les différences relatives à l'âge n'ont pas été testées par condition de traitement, ce qui limite les conclusions pouvant être tirées sur les différences selon l'âge spécifique à la TCC. Les résultats à 24 et 36 semaines ont montré que la réponse au traitement et la rémission pour le traitement combiné sont demeurés stables, mais les résultats des monothérapies considérablement améliorées sur certaines mesures. Malheureusement, l'âge n'a pas été examiné dans le suivi. 6 ans après l’étude, la rémission, définie comme l'absence de tous les troubles d'anxiété, était de 49% pour le traitement combiné, 52% pour les médicaments, et 46% pour la TCC. L'âge ne prédisant pas la rémission. Dans l'ensemble, les résultats de l'essai CAMS présentent une image quelque peu mitigée sur les résultats spécifiques des adolescents. Des suivis plus prolongés des participants CAMS sont en cours, et la recherche future examinera également l'âge. Tout compte fait, les études disponibles ne fournissent pas de données suffisantes pour conclure que l'âge prédit un résultat différentiel dans les études utilisant des échantillons mixtes d’enfant et d'adolescents.

Une enquête qui a mesuré la trajectoire du symptôme en utilisant des modèles de croissance hiérarchiques a révélé que les adolescents ont montré une moins bonne amélioration des symptômes dans les premiers stades de traitement par rapport aux enfants, malgré l'absence de différence significative dans les mesures à la fin du traitement. Ceci peut être attribué à l'engagement initial de moindre qualité chez les adolescents ou encore à leur réactivité. Ces résultats suggèrent que les adolescents sont capables de répondre au traitement, mais que les modifications de traitement sont nécessaires pour maximiser les résultats.

Évaluation de la TCC dans des échantillons d'adolescents :

Pour répondre aux préoccupations des traitements adaptés aux adolescents, les auteurs des différentes études, ont utilisé des méthodes existantes spécifiques à l’enfant et les ont modifiées pour qu'elles soient sensibles et adaptées aux adolescents (programme coping Cat pour le trouble d'anxiété généralisée, phobie sociale, phobie spécifique; TCC de groupe pour la phobie sociale; traitement de contrôle de la panique pour les adolescents ayant un trouble panique).

Les études des adolescents rapportent une amélioration significative par rapport aux évaluations pré-post-traitement et la supériorité sur les conditions de contrôle. La réduction des symptômes a également été observée pour les comorbidités. Bien que certains taux de rémission dans les échantillons d'adolescents à l'évaluation post-thérapeutique apparaissent inférieurs à ceux dans les études avec des échantillons mixtes, il existe des preuves que les adolescents montrent une amélioration continue au cours du suivi, avec une étude TCC de groupe rapportant un taux de rémission de 27% à l'évaluation post-traitement et de 54% à 6 mois de suivi, un autre rapport d'un taux de 45% de remise lors de l'évaluation de post-traitement et 60% à 1 an de suivi, et d'une troisième étude signalant que deux des trois traitements TCC avaient un taux de rémission moyenne de 35% lors de l'évaluation de post-traitement et 52% à 1 an de suivi.

Adaptations de la TCC :

Bien que la TCC produise des résultats favorables dans les essais cliniques randomisés, il y a encore place à l'amélioration. Les variations dans la prestation de la TCC peuvent mieux individualiser le traitement pour les adolescents ayant des besoins spécifiques. Bien que la recherche dans ce domaine est moins développée par rapport à des essais d'efficacité, les études portant sur la TCC brève, TCC sur outil informatique, les traitements transdiagnostic, et basée sur l'école, indiquent des résultats positifs lors du traitement des jeunes.

Therapies cognitivo-comportementales brèves :

La TCC brève est une forme alternative de traitement qui condense les composantes de base de la TCC et supprime des éléments avec moins de soutien empirique. En tant que tel, la TCC brève maintient l'intégrité des protocoles basés sur des données probantes, mais offre l'intervention en moins de séances et/ou moins de temps. À ce jour, la TCC brève a été étudiée dans un essai pour les adolescents anxieux. La TCC brève a révélé de grandes tailles d'effet à des évaluations de suivi post-traitement et 6 mois, avec des réductions significatives de l'anxiété comparables à celles de la norme de durée de traitement hebdomadaire.

Dans sa forme la plus brève, la TCC pour les phobies spécifiques chez les jeunes a été réduit à un traitement d'une session qui dure plusieurs heures. Un traitement d'une session a été évalué dans des échantillons mixtes de l'enfant-adolescent dans sept études, et est considéré comme un traitement efficace pour les phobies spécifiques. Dans la plus grande étude à ce jour (7-16 ans), Ollendick et al. (108) ont constaté que 55% des jeunes qui ont reçu le traitement d'une séance étaient diagnostiqués guéris lors de l'évaluation de post-traitement (49% à 6 mois de suivi), comparativement à 23% à l'évaluation de post-traitement et 21% à 6 mois de suivi pour les jeunes qui ont reçu un traitement de soutien. Globalement, la TCC brève a montré une acceptabilité, une faisabilité et une efficacité dans les échantillons de jeunes, en particulier pour la phobie spécifique. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour tester la TCC brève dans des échantillons d'adolescents.

TCC basée sur les outils informatiques :

La TCC basée sur les outils informatiques a le potentiel de faciliter l'engagement en utilisant une plate-forme avec laquelle les jeunes sont déjà familiers. Ces programmes sont généralement remplis en ligne ou par le biais de contenu téléchargeable. Les études portant sur la TCC basée sur les outils informatiques chez les jeunes ont rapporté une bonne acceptabilité par le patient et des résultats supérieurs aux conditions de contrôle et comparables à la TCC en ambulatoire. Un essai clinique randomisé sur la TCC basée sur les outils informatiques, avec 115 jeunes de 12-18 ans a montré une réduction de l'anxiété significativement plus grande par rapport aux contrôles, avec des gains supplémentaires à l'évaluation de suivi de 12 mois. Ces résultats sont comparables aux résultats rapportés dans CAMS, suggérant que la TCC est une alternative viable pour les adolescents. Des recherches supplémentaires pour la réplication, l'examen des prédicteurs de résultats différentiels est nécessaire.

Traitements Transdiagnostic :

Des taux de comorbidité élevés de l'anxiété avec d'autres troubles psychiatriques (en particulier la dépression), et un retour à la pensée analytique fonctionnelle, ont servi à promouvoir les traitements transdiagnostic à large base. La plupart des traitements de l'anxiété chez les adolescents sont conçus pour répondre à un ou plusieurs troubles anxieux similaires, alors qu'une approche transdiagnostic cible les troubles anxieux et non anxieux comorbides et les mécanismes communs de dérégulation.

Parmi les approches pour le traitement transdiagnostic, le protocole unifié pour le traitement des troubles de l'affectivité chez les adolescents (UP-A). UP-A traite les troubles émotionnels, ciblant les problèmes communs sous-jacents (évitement affectif, distorsions cognitives). UP-A, une adaptation d'un protocole unifié adulte, a été conçu pour traiter la dépression et l'anxiété spécifique des adolescents dans 8 à 21 séances.

Bien que la recherche sur UP-A a jusqu'à présent été limitée à des études de cas, les résultats d'un essai clinique randomisé chez des adultes apparaissent être supérieurs à des contrôles dans le traitement des problèmes émotionnels. L'absence d'essais cliniques randomisés limite les conclusions à ce sujet, et la recherche est nécessaire pour évaluer UP-A chez les adolescents.

Recherches sur l’efficacité :

Dans les essais cliniques, la TCC pour le traitement de l'anxiété chez les enfants et les adolescents a donné la preuve d’améliorations significatives des symptômes à l'évaluation de post-traitement, mais les tailles d'effet ont été plus faibles que dans les essais d'efficacité et sont parfois comparables à ceux du traitement médicamenteux. Cependant, un récent essai en Norvège a démontré un taux de rémission de 51% lors de l'évaluation de post-traitement et un taux de rémission de 96% à 2 ans de suivi. L'efficacité de la TCC pour les adolescents a été encore renforcée par les études portant sur sa généralisation à des échantillons de diversité culturelle et ethnique. Des études préliminaires signalent l’efficacité de la TCC pour les jeunes anxieux dans les échantillons des minorités, notamment les Afro-Américains, Latino-Américains, Américains d'origine asiatique, ainsi que dans des échantillons dans d'autres pays. Une récente étude clinique portant sur des jeunes (10 à 17 ans) a trouvé des effets de taille modérés à grands pour la TCC chez les jeunes brésiliens anxieux, ce qui soutient l'efficacité et la transportabilité de la TCC dans les pays à revenu faible à intermédiaire.

Les chercheurs doivent continuer à élaborer des lignes directrices pour les adaptations culturellement sensibles qui préservent l'intégrité de la TCC.

Par ailleurs, une méta-analyse par Mychailyszyn et al. a analysé 12 études d'intervention universelles qui ont trouvé des effets modérés pour la réduction de l'anxiété et rapporté aucune différence significative selon l'âge.

En conclusion, les perspectives globales pour la TCC pour les adolescents souffrant d'anxiété sont prometteuses: les essais cliniques randomisés montrent que les deux tiers environ des jeunes qui reçoivent la TCC montrent une amélioration clinique, et les taux sont encore plus élevés lorsque le traitement est combiné avec un antidépresseur. Notamment, la majorité des études portant sur des échantillons mixtes d'enfants et d'adolescents n'a pas trouvé de différences significatives entre les résultats de ces groupes d'âge. La recherche appuie également la polyvalence de la TCC, avec les adolescents montrant une amélioration lorsque cette dernière est administrée sous d'autres formats.

Les données suggèrent qu'il est raisonnable de conclure que les adolescents et les enfants ont des taux de réponse positive comparables à la TCC. La TCC pour les jeunes doit être administrée d'une manière flexible, prenant en considération la maturité cognitive, émotionnelle et sociale des adolescents. En effet, il y a une richesse d'informations disponibles pour orienter le traitement, y compris les manuels de traitement pour l'anxiété conçus uniquement pour les adolescents, ainsi que des articles et des textes sur les moyens de modifier les traitements existants pour l'application chez les adolescents. Ainsi, l’adoption d’une approche de collaboration et l’intégration des objectifs personnels dans le traitement, sont au cœur de l'engagement des adolescents dans les TCC. La TCC peut également s’aligner avec les aspirations de l'adolescent à l'autonomie, en utilisant l'exposition comme un moyen d'accéder à l'indépendance. Par ailleurs, en plus de recevoir et de bénéficier de plusieurs composants actifs de la TCC, les patients bénéficient d'autres caractéristiques, comme la relation thérapeutique. La recherche indique qu'une forte alliance thérapeutique est associée à l'engagement au traitement et aux résultats positifs.

Les critiques ont cité les taux de 50% à 70% de rémission et de 60% à 80% de réponse comme trop faible, indiquant que la TCC ne fonctionnait pas correctement chez les adolescents.

Bien qu'il y ait certainement place à l'amélioration des résultats, (la recherche est nécessaire pour déterminer le traitement optimal pour les adolescents non-répondeurs à la TCC), les résultats de la TCC dans les troubles de l'anxiété des jeunes sont parmi les meilleurs des problèmes de santé mentale chez les jeunes (80% de taux de réponse pour le traitement combiné de TCC avec la sertraline). En outre, les gains sont maintenus pour certains jeunes lors du suivi à long terme.

Il est également important de rappeler les problèmes qui pourraient être confondants dans les résultats de méta-analyse. Les taux de rémission peuvent ne pas être la norme pour l’évaluation de l’issue du traitement; les jeunes n’ayant pas de rémission peuvent encore noter la réduction significative de l'anxiété et des améliorations sur les indices de qualité de vie. En outre, de nombreux essais cliniques randomisés pour TCC sont standardisés pour environ 16 séances. Les adolescents qui n’ont pas de rémission à ce stade, peuvent encore être capables de répondre après un nombre plus élevé de séances de thérapie. Enfin, les différences individuelles signifient que certains jeunes moins sensibles peuvent avoir de meilleurs résultats dans un format alternatif, comme la TCC sur outil informatique ou la TCC brève.

En conclusion, les résultats suggèrent que les adolescents répondent à la TCC à des taux comparables à ceux des enfants, mais il subsiste un potentiel pour de meilleurs résultats. Bien que les adolescents présentent des défis dans le cadre de la thérapie, ces défis peuvent être relevés avec les protocoles individualisés qui répondent aux besoins de développement.

Dr Elayoubi Kadija

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 26/06/2015