Plusieurs travaux de recherche ont montré l’effet bénéfique de la thérapie cognitivo comportementale (TCC) dans le trouble d'anxiété sociale. La thérapie psychodynamique est souvent utilisée, à la fois dans le trouble d'anxiété sociale et dans la pratique clinique en général. Toutefois, la preuve de son efficacité dans le trouble d’anxiété sociale est peu développée. Ainsi, des études comparatives de la TCC et celle psychodynamique en matière du traitement du trouble d'anxiété sociale sont nécessaires, en utilisant des échantillons de patients plus larges et plusieurs sites d'études. Le Réseau de psychothérapie de phobie sociale (SOPHONET) a été créé pour répondre à certaines de ces limitations. Ce travail rapporte les résultats de l'étude multicentrique contrôlée et randomisée SOPHO-NET comparant la TCC et la thérapie psychodynamique.

Les auteurs ont recruté des patients du 11 Avril 2007 au 29 Avril 2009, dans des cliniques de soins ambulatoires des universités de Bochum, Dresde, Goettingen, Jena, et Mayence. Les participants ont été recrutés par des annonces ou toute autre information présentée dans les médias ou ont été adressés par des psychothérapeutes ou des médecins pratiquant en privé. À chacun des cinq centres, une clinique a réalisé la TCC et une autre la thérapie psychodynamique. L’effet fidélité a été contrôlé par l’inclusion des experts dans la pratique de la TCC et de la thérapie psychodynamique comme chercheur local du centre.

Pour être inclus dans l'étude, les patients devaient avoir 18-70 ans, ayant le diagnostic de trouble d'anxiété sociale, selon l’Édition en langue allemande de l'entretien clinique structuré de DSM-IV (SCID), un score >30 à l’échelle d’anxiété sociale de Liebowitz, et un diagnostic primaire du trouble d'anxiété sociale selon l’entretien des troubles anxieux. Afin d'obtenir un échantillon cliniquement représentatif, des patients atteints des troubles mentaux concomitants moins sévères que le trouble d’anxiété sociale ont été inclus. Les critères d’exclusion étaient les troubles psychotiques, les troubles aigus liés aux substances; les troubles de la personnalité groupe A et B; un risque important d'automutilation; les troubles mentaux d’origine organique, les situations médicales graves, et les traitements psychothérapeutiques ou pharmacologique simultanés L

a randomisation a été réalisée selon les listes de randomisation qui ont été générées par un ordinateur et conservées au KKS Heidelberg, qui a servi comme une unité centrale de randomisation divulguant la répartition après avoir enregistré chaque patient dans l'étude. Les listes ont été stratifiées selon le centre, l'âge et le score total à l’Échelle d’anxiété sociale de Liebowitz à la sélection (˂60 à ≥ 60).

La méthode de la TCC appliquée dans cette étude était basée sur le modèle de Clark et de Wells. Afin de rendre les résultats de la thérapie psychodynamique comparable à ceux de la TCC, une forme manuelle et guidée de la thérapie psychodynamique a été spécifiquement développée pour cet essai. Elle est basée sur le modèle de la thérapie psychodynamique de Luborsky et spécialement adaptée pour traiter le trouble d'anxiété sociale. Dans les deux thérapies, jusqu'à 25 séances thérapeutiques individuelles de 50 minutes ont été appliquées. Les séances de la TCC étaient hebdomadaires, La même chose pour celles de la thérapie psycho dynamique, sauf au milieu du traitement (séances 7 à 16), 2 séances par semaines ont été menées pour intensifier le traitement. La durée minimale de deux traitements était de 6 mois.

Des évaluations ont été effectuées au départ, à la 8ème et 15èm semaine, et à la fin du traitement pour compenser d’éventuelles données manquantes. Dans ces évaluations supplémentaires, seule l’Échelle du trouble d’anxiété sociale de Liebowitz qui a été administrée. Les diagnostics ont été effectués à l’aide du SCID. Le trouble mental primaire a été évalué en utilisant l'échelle de sévérité de l’entretien des troubles anxieux.

Vingt-trois évaluateurs (psychologues cliniciens) spécifiquement formés et indépendants ont mené, en aveugle des conditions du traitement, des entretiens filmées pour évaluer la fiabilité inter-juges. L'aveuglement était assuré en instruisant les patients sans discuter avec eux leur traitement lors de l'évaluation. Comme critères d'évaluation secondaires, des instruments d'auto-évaluation ont été utilisés, tels que l’inventaire de phobie sociale et d’anxiété, l'Inventaire de dépression de Beck, et l'inventaire des problèmes interpersonnels.

Comme résultats, 1450 patients ont été sélectionnés. Parmi eux, 495 ont été inclus. Initialement, 209, 207 et 79 patients randomisés sont respectivement référés pour la TCC, la thérapie psychodynamique et à la liste d’attente. 8% des patients de la TCC et 5% de la thérapie psychodynamique ont arrêté le traitement mais ils étaient inclus dans l’évaluation. Alors que 24%, 28% et 27% des patients référés respectivement pour la TCC, la thérapie psychodynamique et à la liste d’attente ont arrêté le traitement ou l’évaluation. L’échantillon a présenté un taux relativement élevé de comorbidité psychiatrique ; 63% avec une seule comorbidité, 25% avec deux, 7% avec trois et 1% avec quatre. Les comorbidités les plus fréquentes sont : troubles de personnalité (25 %), trouble dépressif majeur (21%), dysthymie (11%), phobie spécifique (7%), agoraphobie (5%) et trouble d’anxiété généralisée (2%).

Les taux de rémission étaient respectivement de 36%, 26% et 9% dans les groupes de la TCC, la thérapie psychodynamique et la liste d’attente. Cependant, les taux de réponse correspondants étaient de 60%, 52% et 15%. A partir d’un modèle de régression logistique, la comparaison par paires intégrant le centre d'étude, le score à l'échelle de l'anxiété sociale de Liebowitz, et le thérapeute comme covariables, a montré que les taux de réponse et de rémission à la TCC et à la thérapie psychodynamique étaient supérieurs à ceux de la liste d’attente. Pour la comparaison entre la TCC et la thérapie psycho dynamique, le modèle de régression logistique a révélé des différences significatives en faveur de la TCC pour les taux de rémission, mais pas pour les taux de réponse. L’analyse statistique a aussi révélé des différences significatives en faveur de la TCC pour les scores de l’échelle de l’anxiété sociale de Liebowitz, l’inventaire de la phobie sociale et l'anxiété et l'inventaire des problèmes interpersonnels. Aucune différence significative n'a été notée pour l'Inventaire de dépression de Beck.

Dans cet essai multicentrique randomisé, un taux de réponse de 60% à la TCC est comparable à celui d’une étude la plus récente avec l’approche de Clark et Wells (65,8%).

Le taux de réponse de 52% à la thérapie psychodynamique est comparable à celui retrouvé avec les ISRS (55%), la pharmacothérapie en général (55%) et au groupe de la TCC (52,9%, 51,7%). Un pourcentage considérable de patients (40% -48%) n'a pas suffisamment répondu au traitement. Ce résultat est cohérent avec les études de psychothérapie et de la pharmacothérapie en général. Ces non-répondeurs pourraient avoir besoin d'une autre forme de traitement qui peut être plus précise, plus intensive, ou plus longue. Et l'une des étapes prochaines proposées par les auteurs de ce travail consiste à examiner les caractéristiques des patients non répondeurs dans ce protocole.

• Dr Elghazouani Fatima
• Service de psychiatrie
• CHU Hassan II Fès
• Le 18/07/2013