INTRODUCTION

Le choix de la forme initiale de traitement est la décision la plus fondamentale des cliniciens dans la  prise en charge  des troubles dépressifs majeurs. Les guidelines  recommandent un traitement initial soit par un  antidépresseur ou par une psychothérapie qui ont une  efficacité approximativement équivalente. Cependant Cette équivalence masque la variabilité  des résultats  entre les patients. Il existe donc une grande nécessité de développer des méthodes pour identifier le meilleur traitement pour un patient déprimé. Pour aborder la nécessité d'une approche médicale personnalisée pour la dépression majeure, Les auteurs ont mené l'étude Emory Predictors Remission in Depression to Individual and Combined Treatments (PReDICT) pour identifier les facteurs biologiques et psychologiques qui influencent l’efficacité du traitement.

METHODES

Les participants étaient âgés entre  18  et  65 ans. Ils  présentaient un  trouble dépressif majeur actuel selon les  critères du DSM-IV  et ils n'avaient jamais reçu un  traitement pour un trouble de l'humeur. Les critères d'exclusion comprenaient un antécédent d’un trouble bipolaire, d’un trouble psychotique ou d’une démence, ou un diagnostic actuel (au cours des 12 mois) de trouble obsessionnel-compulsif, de trouble alimentaire  ou de trouble dissociatif. En outre, les patients ont été exclus s'ils satisfaisaient les critères de DSM-IV pour la troubles liés à l’usage d’une substance au cours des 3 mois derniers,  de la dépendance à une  substance dans les 12 derniers mois ;  ou si les tests  urinaires étaient positifs pour les drogues illicites. Les critères d'exclusion supplémentaires comprenaient tout traitement au cours de la  vie par  le citalopram, l'escitalopram ou la duloxétine.

Le diagnostic du trouble dépressif majeur a été effectué à l'aide de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, en plus du HAM-D, les symptômes dépressifs ont été évalués à l'aide de l'échelle de dépression de Montgomery-Åsberg (MADRS) et de deux échelles d'auto-évaluation, l'Inventaire de dépression Beck-I (BDI) et  the Quick Inventory of Depressive Symptomatology.

La préférence des patients a été évaluée par une seule question demandant aux patients si leur traitement préféré était: «aucune préférence», «thérapie cognitive et comportementale» ou «médicament». Ceux qui ont exprimé leur préférence ont ensuite indiqué si leur préférence était  minime, Modérée  ou  très forte.  Les patients ont été informés que leur préférence n'influencerait pas  le traitement qu'ils vont  recevoir parce que le traitement a été choisi  au hasard et que, pour participer à l'étude, ils devraient être prêts à prendre le traitement  choisi.

Après la randomisation, les patients ont été mis sous soit escitalopram, duloxétine, soit sous la TCC. Les évaluations ont été faites  aux 1, 6, 8, 10 et 12 semaines. Quatre résultats catégoriques exclusifs ont été définis en fonction du dernier score  de HAM-D:

 1) non-réponse: moins de 30% Réduction par rapport au score de base; 2) une réponse partielle:  entre 30%  et 49%  de réduction ; 3) réponse sans rémission : >50%  mais score HAM-D ≥7;  et 4) rémission: score HAM-D <7.

RÉSULTATS ET DISCUSSION

Parmi les 344 patients  qui ont participé à  l’étude, la durée  moyenne du traitement était de  12 semaines. Le taux d'achèvement de l’essai chez les patients sous   ECT était de  (60%) et ce taux varie entre 55% et  87% dans d’autres études. le taux d'achèvement d’essai  chez les patients sous un  traitement médicamenteux  était de 72%  qui est concordant  avec les résultats obtenus  par d’ autres études (entre 56% et  89%). L’ECT  , l'escitalopram et  la duloxétine ne différaient pas significativement en terme d’efficacité, ou de  rémission, et cette constatation est  retrouvée également par d’autres auteurs. Le taux de rémission chez les patients sous traitement le même que celui préféré  n'avaient pas un taux de rémission   significativement supérieur  que chez les  patients avec un traitement autre que celui préféré. Le  taux d’adhérence et d’observance  du traitement  est significativement plus élevé chez les patients avec le traitement préféré. Cependant, avoir une bonne observance  est en  elle-même est un objectif important, en particulier pour les patients avec des formes chroniques de dépression. Ainsi, jusqu'à ce que la détermination  des meilleurs prédicteurs de rémission, il est possible d'utiliser les préférences des patients pour choisir le traitement initial, en particulier pour les personnes ayant des préférences modérées ou fortes.  Conformément aux travaux antérieurs, nous avons constaté que les patients étaient plus susceptibles de terminer l'essai s'ils étaient sous leur traitement préféré. Seule l'association entre la préférence et la force de l'alliance thérapeutique a été répliquée aux autres  études.

Dr Mounir Jaafari

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 26/06/2017