Le trouble d'anxiété sociale (ou phobie sociale) est parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents, avec une prévalence de 12% durant la vie, il est associé à une importante détresse et un dysfonctionnement des personnes affectées. L'apparition de ce trouble est typiquement dans l'adolescence précoce. Ainsi, le fonctionnement et la productivité globale sont affectés tôt et persistent durant une grande partie de la vie. Les coûts émotionnels et sociaux, l’abus de substance, les tentatives de suicide, ainsi que la diminution de productivité scolaire et professionnelle en sont les principales complications.

Malgré la disponibilité de traitements fondés sur des preuves pour le trouble d'anxiété sociale, les données sur les résultats des études suggèrent que près des trois quarts des patients ne parviennent pas à obtenir une rémission et restent symptomatiques après une première intervention.

Les cliniciens sont régulièrement confrontés à la question de ce qu'il faut faire pour ces patients, pour guider la pratique clinique en ce qui concerne les avantages relatifs des méthodes d’ «une prochaine étape » pour améliorer les résultats disponibles.

Dans cet article, il s’agit d’une première étude d’essai contrôlé randomisé qui fournit des données systématiques, prospectives sur les avantages relatifs des pharmacothérapies couramment disponibles et appliquées pour améliorer les résultats des patients atteints de trouble d'anxiété sociale qui demeurent symptomatiques après un premier traitement .

Cette étude de 12 semaines, randomisée, en double aveugle contre placebo sur trois sites, comparant les avantages relatifs de trois stratégies possibles pour les patients souffrant de trouble d'anxiété sociale qui restaient symptomatiques après un traitement de 10 semaines par la sertraline seule. Ces stratégies ont été :

1. Association de l’IRS avec benzodiazépine (sertraline et le clonazepam ) , qui a été sélectionné en tant qu’un agent de renforcement à raison de preuves antérieures de son efficacité en tant que monothérapie et en raison de sa relative facilité d'utilisation ;
2. Association à la venlafaxine , qui a été choisi comme un antidépresseur avec un mécanisme d'action différent ,
3. Continuer la sertraline avec l'ajout d'un placebo, qui a été utilisé pour contrôle pour le temps supplémentaire sur la classe des ISRS et le changement potentiel de l'intervention.

Les participants potentiels ont été recrutés entre Août 2006 et Juillet 2011 de l’hôpital général du Massachusetts de l'Université McMaster et de l'Université de Californie à San Diego. Les critères d'inclusion étaient: les patients ambulatoires âgés d'au moins 18 ans avec un diagnostic de trouble d'anxiété sociale sur les critères du DSM-IV , un score total sur l'échelle d’anxiété sociale Liebowitz (EASL) de 60 ou plus, et l’absence des anomalies médicales cliniquement significatives .

Les critères d'exclusion étaient:

1. Un antécédent d’au moins deux essais infructueux de traitement pharmacologiques adéquats, avec absence de réponse à 10 semaines d’ISRS au dosage adéquat ; benzodiazépines, plus un antidépresseur ou un seul essai manqué d'au moins 10 semaines de la venlafaxine ;
2. Les femmes enceintes ou allaitantes, et les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception;
3. Les troubles psychotiques, retard mental, troubles médicaux organiques, trouble bipolaire, TOC avec un YBOCS à 25, ou un abus récent d'alcool;
4. Les tendances suicidaires significatives récentes ou en cours
5. Une psychothérapie concurrente lancée dans les 3 mois ou une psychothérapie du trouble d'anxiété sociale.

L'inclusion de patients atteints de dépression majeure, de trouble panique, de TAG, et TDAH chez l'adulte, ou PTSD a été autorisée si le trouble d'anxiété sociale généralisée a été jugée le trouble prédominant. Un total de 397 participants ont reçu au moins une dose de sertraline efficace (200 mg/j pendant 8 semaines); 181 patients non répondeurs ( EASL score.50 ) ont été répartis par hasard sur les trois stratégies de traitement, ces participants sont ceux qui sont restés symptomatiques à la fin de la phase 1 (opérationnalisé comme un LSAS score de 0,50 pour identifier les individus avec au moins un niveau modéré de gravité et pour lesquels une intervention supplémentaire était justifiée ): sertraline plus placebo ; sertraline plus clonazépam , jusqu'à 3,0 mg / jour , ou passer à la venlafaxine avec titrage flexible jusqu'à 225 mg / jour.

La randomisation a été stratifiée par LSAS gravité à la 10 éme semaine 10 (EASL score 70)

Dans l'ensemble, 21% des patients ont une rémission obtenue ( EASL 30 ), et 27% des patients ont pris la sertraline plus clonazépam ont présenté une rémission par rapport aux patients assignés à la sertraline et le placebo ( 17 % ) ou à la venlafaxine ( 19 % ) , mais les différences n'étaient pas significatives . L’association sertraline plus clonazépam a été associée à une baisse nette plus dans LSAS gravité (p = 0,020 ) et d'invalidité ( p = 0,0028 ) par rapport à la sertraline et le placebo ; aucune différence significative n'a été observée sur ces paramètres entre la venlafaxine et la sertraline soit plus placebo ou sertraline , plus clonazépam .

Dans l'analyse supplémentaire , le taux de réponse global ( EASL 50 ) était de 46% , y compris une proportion significativement plus élevée de patients dans le groupe sertraline et clonazépam ( 56 % ) par rapport à la sertraline , plus le groupe placebo de ( 36 %, p = 0,027 ) , les différences n'étaient pas significatives entre la venlafaxine et la sertraline plus placebo ou sertraline , plus clonazépam .

En guise de ces résultats, les taux de rémission et de réponse chez 397 patients recevant une pharmacothérapie initiale avec la sertraline étaient respectivement de 13% et 32 %. Le taux de réponse au traitement était plus faible que ce qui a été rapporté dans d'autres grandes études de traitement de la phase aigüe du trouble, qui peut être en partie attribué à l’utilisation d'un score spécifique sur les LSAS plutôt qu'une évaluation clinique d'amélioration globale, ainsi que l’inclusion des personnes avec un large éventail de comorbidités cliniquement pertinentes. Sur les 181 patients non répondeurs à la sertraline qui ont été assignés au hasard à la 2ème phase d’intervention, 21 % supplémentaire de l'ensemble des patients ont obtenu une rémission et 46 % ont obtenu une réponse. Alors qu'il y avait un avantage pour l'ajout de clonazépam par rapport au passage à la venlafaxine ou la poursuite de la sertraline (plus placebo), évaluée par la mesure du résultat primaire prédéfini de rémission. La différence entre le clonazépam et placebo n'était pas statistiquement significative (ni celle entre la sertraline et la venlafaxine avec un placebo).

Les effets du traitement par rapport aux symptômes de phobie sociale, évalués par la mesure continue LSAS sont fortement indiqué dans la stratégie d'augmentation de clonazépam. La différence de 10 points dans l'ampleur du changement entre le clonazépam et placebo sur le score LSAS est similaire à ce qui a été rapporté pour les études de pharmacothérapies efficaces pour le trouble d'anxiété sociale, comme en témoigne le procès de 12 semaines des ISRS et IRSN, qui suggère que cette réponse constitue un effet cliniquement significatif. Bien que l'utilisation d'une partition spécifique pour déterminer la réponse (EASL 50) soulève la possibilité que certains patients peuvent obtenir le statut de répondeur avec des variations relativement faibles de score, cette méthode est peu susceptible d'être un facteur important des résultats différentiels pour les intervenants, étant donné le manque de différence entre les groupes de la gravité moyenne de référence (phase 2 ) et la baisse significativement supérieure dans les scores LSAS pour les participants à la sertraline plus clonazepam. Le taux d’abondance de traitement était de 10 % à 20 %, ce qui suggère que tous les traitements ont été généralement bien tolérés.

Les doses de clonazépam utilisées dans cette étude étaient plus faibles (3 mg / jour) que les doses obtenues dans une étude de monothérapie de trouble d'anxiété sociale, il est possible que des doses encore plus élevées pourraient être bénéfiques pour certains patients. Malgré les études qui se préoccupent de l'utilisation des benzodiazépines dans les troubles anxieux , ces données soutiennent l'idée que l’ajout de clonazépam semble être une option efficace pour ceux qui ont un trouble réfractaire à un antidépresseur initial , et suggèrent qu’il a un grand impact thérapeutique de plus de temps sur l'agent initial seul ou un antidépresseur alternatif.

En conclusion, ces résultats suggèrent que la stratégie de l’augmentation de clonazepam offre des avantages relatifs pour les non-répondeurs à la sertraline dans le trouble d'anxiété sociale.

• Dr Lahlou Fatima
• Service de psychiatrie
• CHU Hassan II Fès
• Le 20/01/2014