Introduction

La plupart des guidelines recommandent une approche de traitement multimodal pour le TDAH. Le National Institute for Health and Care Excellence propose le chlorhydrate de méthylphénidate comme traitement de première ligne pour les adultes atteints de TDAH. Cependant, l'efficacité de cette molécule chez presque la moitié des sujets ne dépasse pas 30%. Le traitement combiné fait de médicaments et de thérapie cognitivo-comportementale individuelle ou de groupe a démontré des avantages significatifs par rapport aux médicaments seuls. Mais l'effet des médicaments sur les résultats de la thérapie est encore largement inconnu. L'objectif principal de notre étude est de démontrer l'efficacité d'une thérapie comportementale structurée GPT (Group PsychoTherapy ou psychothérapie de groupe) par rapport à un traitement moins spécifique (par exemple: gestion clinique – CM, Clinical Management) ainsi que celle de la méthylphénidate par rapport au placebo après 3 mois de traitement. Des analyses secondaires comprennent une comparaison des mêmes effets après 1 an de traitement (GPT avec la méthylphénidate; GPT avec un placebo; CM avec la méthylphénidate et CM avec un placebo).

Méthodes

L'étude de comparaison du traitement à base de méthylphénidate et la psychothérapie chez l'adulte TDAH (COMPAS - Comparison of Methylphenidate and Psychotherapy in Adult ADHD Study) est une étude factorielle, multicentrique et randomisée comparant le GPT avec CM et le méthylphénidate avec un placebo. Des patients TDAH de 18 à 58 ans de 7 centres d'études allemands ont été recrutés entre Janvier 2007 et Août 2010 avec des évaluations de suivi finales produites en Mars 2013. Des séances de GPT et de CM ont eu lieu chaque semaine pendant les 12 premières semaines et une fois par mois après (pendant 9 mois). Les patients ont reçu soit un placebo ou de la méthylphénidate pendant 1 an. Les patients éligibles ont été randomisés en lots de 14 ou 15 à la fois. La randomisation a permis d'avoir des groupes de 6 à 9 patients pour la GPT. Soit une TPG ou une CM avec un certain numéro de médicaments (utilisé pour allouer soit de la méthylphénidate ou un placebo) a été attribué au centre. L'étude a été aveugle pour les médicaments et ouverte pour l'attribution à la TPG ou la CM. Les observateurs pour la notation des symptômes de TDAH (ADHD-DC, Conners adultes TDAH Rating Scale [CAARS] version longue allemande, et de l'échelle de la Clinical Global Impression Scale - CGI) n'étaient pas au courant de l'attribution des traitements. Les séances de GPT ont suivi un manuel validé. La CM individuelle est une condition de controle non pharmacologique active choisie pour simuler une pratique générale. Les participants ont reçu des conseils de CM non spécifiques à des séances individuelles (de 15-20 minutes). Des visites d'évaluation des points d'extrémité primaires et secondaires ont eu lieu après la randomisation (début, ou de temps 1 [T1]), après 12 semaines de traitement intensif (T2), lors de l'entretien après 24 semaines (T3), à la fin du traitement (semaine 52 ; T4), et à 2,5 ans après T1 (suivi; T5). Les changements principaux à l'indice TDAH CAARS du T1 au T2 ont été analysés par traitement randomisé dans le groupe d'analyse complet. Des réponses secondaires ont été définies comme des diminutions dans la variante notation de l'observateur de l'indice de TDAH CAARS de 30% ou plus.

Résultats

Au total, 1480 patients ont été contactés. Parmi les 962 patients présélectionnés (65,0%), aucune évaluation standardisée pour l'éligibilité n'a été réalisée en raison du manque d'intérêt ou de l'incapacité à répondre aux exigences du temps (391 de 962 [40,6%]) ou contre-indications à la méthylphénidate (194 de 962 [20,2%]). Les 518 patients restants ont été évalués pour l'admissibilité; 85 ont été exclus, principalement pour avoir refusé de participer. Sur les 433 individus randomisés, 107 ont été randomisés pour la GPT avec la méthylphénidate, 109 pour la GPT avec un placebo, 110 pour la CM avec la méthylphénidate, et 107 pour la CM avec un placebo. L'étude n'a détecté aucun avantage de la GPT vs CM pour la réduction des symptômes du TDAH. La différence entre TPG et CM était non significative. Les symptômes ont diminué nettement plus chez les patients assignés à la méthylphénidate vs un placebo. Cette différence a été prouvée significative. En revanche, la comparaison des deux interventions (GPT et méthylphénidate) avec les traitements de contrôle a produit un avantage non significatif. À T3 et T4, les effets du traitement de GPT vs CM et la méthylphénidate vs placebo sont restés stables. Le léger défaut de GPT vs CM au T2 et T3 est devenu un léger avantage non significatif au T4. En revanche, la méthylphénidate était significativement meilleur que le placebo au cours de toute la période de l'étude. À T2, les réponses étaient les plus élevées pour la CM avec le bras de méthylphénidate à 47,4%, contre 32,5% pour la CM avec un placebo, 29,7% en GPT avec le méthylphénidate, et de 24,4% pour la GPT avec le placebo. À T4, les taux de réponse étaient similaires dans les 4 bras de traitement, variant entre 44,1% pour la GPT avec placebo et 52,9% pour la CM avec méthylphénidate. Quant aux mesures de sévérité, les auto-évaluations de l'indice de TDAH indiquent un léger défaut non significatif de la GPT vs CM au T2 et T3 qui est devenu un avantage non significatif à T4. La méthylphénidate s'est avérée supérieure au placebo à tous les 3 temps de mesure. Les évaluations CAARS et le TDAH-DC ont révélé des résultats comparables dans les scores totaux et les sous-échelles, sans différence entre TPG et CM. En ce qui concerne la dépression, aucune différence significative n'a été observée entre les patients traités avec GPT vs CM ou méthylphénidate vs placebo. La comparaison de la note de sévérité CGI entre TPG et CM ne révèle aucune différence majeure.

Discussion

COMPAS est la première étude clinique multimodale, multicentrique et randomisée pour examiner l'efficacité des traitements non pharmacologiques, en combinaison avec la méthylphénidate ou un placebo. La GPT ne pouvait être prouvée plus efficace que la CM. La méthylphénidate était supérieur au placebo dans presque tous les domaines des résultats. Tous les 4 bras de traitement présentaient des améliorations dans les deux symptômes et notes de CGI. Cette constatation contraste avec les résultats antérieurs dans lesquels des preuves préliminaires ont montré la supériorité d'une GPT structurée et orientée. Alors que la CM est apparu supérieure à la GPT spécifique après trois mois, les effets à long terme après 1 an favorisent légèrement la GPT. Confirmant les données préliminaires, cet essai a montré clairement que les combinaisons de la TPG ou la CM avec la méthylphénidate étaient supérieurs aux combinaisons avec placebo. Cette étude ne fournit aucune preuve que la méthylphénidate réduit les symptômes dépressifs. Seulement le traitement médicamenteux et les évaluations des observateurs du TDAH et CGI ont été aveuglés. Ces résultats peuvent ne pas être généralisables à des établissements de soins de routine dans lesquelles les comorbidités ne sont pas exclues et les patients peuvent avoir plus des déficiences psychosociales ou des difficultés à satisfaire les exigences de temps et d'effort pour cette étude. Malgré la supériorité significative de la méthylphénidate vs le placebo sur la plupart des échelles de TDAH, les différences moyennes entre méthylphénidate vs placebo et GPT vs CM étaient relativement faibles. COMPAS est le premier essai qui montre les effets d'entretien à long terme des traitements du TDAH dans des conditions contrôlées. Les auteurs ont démontré que les interventions psychologiques se traduisent par de meilleurs résultats lorsqu'elles sont combinées avec la méthylphénidate par rapport au placebo. Ces données ne suggèrent pas que l'intervention structurée de groupe surpasse la CM individuelle, qui est beaucoup plus facile à mettre en œuvre dans la pratique des soins que la GPT très structurée.

Dr Benbrahim Mohammed

CHU Hassan II Fès

Hôpital Ibn Al Hassan

Le 29/01/2016