JAMA Psychiatry. 2018;75(2):129-138

Introduction

Des interventions efficaces visant à réduire les risques de la consommation  concommittante d'alcool et du tabac , peuvent être bénéfiques pour les patients et réduisent  le coût des soins de santé. Le tabagisme, principale cause d'invalidité et de décès, est deux fois plus fréquent chez les personnes ayant un trouble  d’usage d'alcool (AUD) que dans la population générale. Le tabagisme et la consommation excessive d'alcool ont des effets synergiques négatifs sur la santé. La varénicline un médicament approuvé par la Food and Drug Administration(FDA) des États-Unis dans   l'arrêt du tabac par son action  sur les récepteurs nicotiniques impliqués également dans l'addiction à l’alcool. La Varenicline réduit la recherche et la consommation d'alcool et atténue la libération de la dopamine à la consommation  combinée d'alcool et du tabac.

Pour évaluer davantage l'efficacité de la varénicline contre l'AUD, les auteurs ont recruté des individus présentant un AUD comorbide avec le tabagisme pour un essai clinique randomisé, en double aveugle, en groupes parallèles, contrôlé par placebo .

Méthodes

L'essai a été mené dans deux centres de traitement et de recherche en toxicomanie ambulatoires (lUniversité de Columbia, à New York, et Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut). Les participants étaient des 2 sexes  âgés de 18 à 70 ans, qui répondaient aux critères de dépendance à l'alcool, selon le DSM-IV-TR,  et qui rapportaient  la notion d’abstinence au moins 2 fois ou plus par semaine durant les derniers 90 jours et 7 jours consécutifs ou moins d'abstinence avant l'admission.  Les critères minimaux du tabagisme quotidien ont été 5 cigarettes ou plus. La randomisation à 2 mg de varénicline (n = 64) ou du placebo correspondant (n = 67) a été stratifiée par site et sexe.

La posologie des médicaments a suivi ces doses standards : 0,5 mg une fois par jour pendant 3 jours, 0,5 mg deux fois par jour pendant 4 jours, et 1 mg deux fois par jour pour le reste des 16 semaines. Après la 16éme semaine 16, la posologie  du médicament a été diminuée sur 2 semaines (0,5 mg deux fois par jour, puis 0,5 mg par jour). Après la randomisation, les participants ont assisté à 12 séances d’ évaluation (semaines 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 13, 15 et 17). Les quatre premières séances ont porté sur la tolérabilité et ont  appuyé l'adhésion aux médicaments; les séances restantes ont porté sur la finalisation des objectifs de consommation d'alcool ainsi que sur l'élaboration et la mise en œuvre de stratégies pour changer la consommation d'alcool.

Les chercheurs ont administré à chaque session un questionnaire  pour enregistrer la consommation quotidienne d'alcool et du tabac. Le monoxyde de carbone et la nicotine plasmatique ont été mesurés à l'admission et à des séances mensuelles pour confirmer le tabagisme. Il sont utilisé d’autreséchelles comme : the Systematic Assessment for Treatment Emergent Effects , the Columbia Suicide Severity Rating Scale  ,The Overt Aggression Scale, the Positive andNegative AffectSchedule qui ont été administrés à chaque session.

Résultats et discussion

Cette étude a examiné l'efficacité de la varénicline  pour le traitement de l'AUD en comorbidité avec le tabagisme. Le changement moyen de PHDD  (pourcentage de jours avec une  consommation abusive)dans l'échantillon global n'était pas différent selon le type de médicament. Cependant, la varénicline a eu des effets différents sur la consommation d'alcool selon le sexe. Les hommes semblaient bénéficier de la varénicline, comparativement au placebo, concernant la consommation abusive d'alcool. Même si les participants ne demandaient pas de conseils sur le sevrage tabagique, le groupe recevant de la varénicline a connu une augmentation significative de l'abstinence tabagique prolongée de 1 mois à la fin du traitement. Comparativement aux essais précédents, qui incluaient les fumeurs et les non-fumeurs atteints d'AUD, cette étude a recruté exclusivement des fumeurs, avec une durée plus longue et a utilisé une intervention comportementale plus intensive intégrant des méthodes de préparation à l'abstinence. Contrairement à l'essai de Litten et al, qui a trouvé un avantage global de la varénicline sur le placebo qui n'était pas modéré par le sexe, cette étude a révélé que, sur PHDD, seuls les hommes ont semblé bénéficier de la varénicline. Dans cette étude, les différences entre les sexes dans les effets de la varénicline peuvent être attribuables à plusieurs facteurs. Les femmes différaient des hommes quant aux caractéristiques de base ( Une plus grande sévérité de la dépendance à l'alcool, une dépendance moindre à la nicotine et une intensité du tabagisme); ainsi, la causalité ne peut être attribuée au sexe. D'un point de vue méthodologique, nous avons permis des réductions de dose pour minimiser les problèmes d'adhérence, car les doses plus faibles de varénicline sont efficaces pour arrêter le tabac. Plus de femmes que d'hommes ont réduit ou interrompu leur dose, peut-être en raison d'une plus faible tolérance, ce qui est conforme aux résultats d'autres essais indiquant que les femmes sont plus susceptibles de signaler les effets indésirables de la varénicline. Enfin, la petite taille de l'échantillon pour les femmes limite la fiabilité des estimations de l'effet.

La varénicline a entraîné des taux significativement plus élevés d'abstinence tabagique par rapport au placebo (13% vs 0%), même si les participants ne recherchaient pas de counseling sur l'arrêt du tabac. Ces résultats ont des implications cliniques importantes étant donné que moins de 10% des fumeurs déclarent être prêts à cesser de fumer le mois suivant; les personnes traitées pour alcoolisme sont plus susceptibles de décéder par le tabagisme que par des causes liées à l'alcool; et le sevrage tabagique réduit considérablement le risque du cancer du poumon et d'autres cancers, de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral, de maladie vasculaire périphérique et de maladie pulmonaire obstructive chronique. L'information sur la sécurité de la varénicline chez les fumeurs  avec AUD est limitée, vu qu ils sont exclus des études . Cependant, par rapport aux participants aux études sur les fumeurs sans AUD actuel, les participants ont signalé des rêves anormaux plus fréquemment, suggérant que les patients avec AUD peuvent être exposés à un risque augmenté de cette plainte. Fait à noter, les problèmes de sommeil sont fréquents chez les patients atteints d'AUD. Enfin, les scores d'affects négatifs étaient plus bas chez le groupe sous la varénicline, ce qui est cohérent avec les résultats d'une étude en laboratoire sur l'abstinence tabagique.

Dr Nada Chefchaouni

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 24/02/2018