En 2009 aux états unis, 29% des adultes jeunes n’avaient pas d'assurance maladie. En raison de ce taux d'assurance historiquement bas, le système de couverture sociale a prévu des changements pour les adultes jeunes, suite à la Loi sur la protection des patients de Mars 2010 relative aux soins abordables. La première disposition importante de l'ACA, qui exigeait des assureurs d'étendre la couverture sociale jusqu'à 26 ans, a pris effet en Septembre 2010. Dès lors, la couverture sociale a augmenté de 3 à 10 % pour les 19 à 25 ans, augmentation due en grande partie aux assurances privées. Comme l’application de l'ACA se poursuit, les grandes questions passent du suivi des taux de non-assurance pour comprendre les changements dans l'accès aux soins et l'utilisation des soins de santé.

À ce jour, le peu de preuves existantes sur les effets précoces de couverture ACA, suggère que les patients rencontrent moins d'obstacles financiers aux soins, que les consultations aux services d'urgences couvertes par une assurance privée ont augmenté, et que la probabilité d'avoir une source habituelle de soins n’a pas changé. La couverture sociale abaisse les coûts directs des patients pour des consultations en milieu hospitalier, ce qui augmente la probabilité d'utiliser des soins dans ce cadre. D'autre part, l'assurance peut augmenter l'accès aux services de soins ambulatoires, ce qui pourrait réduire les taux de consultations et d'hospitalisations aux urgences potentiellement évitables. Les données expérimentales suggèrent que l'expansion de l'Oregon de Medicaid a augmenté les taux globaux d'utilisation des services d'urgences, bien que les consultations aux urgences pour des diagnostics psychiatriques sont restées stables.

Dans cette étude, les auteurs ont évalué les soins prodigués en milieu hospitalier aux jeunes adultes pour les diagnostics psychiatriques (tous les troubles mentaux ainsi que les problèmes de toxicomanie). Les troubles mentaux étant les conditions de santé les plus éminentes auxquelles sont confrontés les jeunes adultes. La plupart des troubles mentaux apparaissent vers l’âge de 24 ans, et le pic de prévalence de la maladie mentale de 18 à 25 ans. Les diagnostics de troubles psychiatriques primaires constituent 16% des hospitalisations non liés à des pathologies congénitales dans ce groupe d'âge. Cependant, les conséquences de l'expansion de la couverture à l'utilisation des soins pour les jeunes adultes, sont mal comprises, et certains craignent que la prise en charge des traitements de santé mentale n'accélère la croissance des coûts pour ce groupe d'âge.

Dans une étude récente sur la réforme de 2006 de la santé dans le Massachusetts, les auteurs ont constaté que les adultes jeunes, après avoir connu d'importants gains de couverture sociale, avaient moins d'hospitalisations et de consultations aux urgences pour des problèmes psychiatriques, comparativement avec d'autres Etats et groupes d'âge.

En utilisant les données nationales sur les décharges d’hospitalisations et les données sur les congés des patients hospitalisés en Californie, ainsi que les données des services d'urgences, les auteurs ont étudié les changements à court terme dans les soins en milieu hospitalier pour les diagnostics psychiatriques et sources de paiement chez les jeunes adultes après mise en œuvre des extensions de couverture de l'ACA. Les auteurs ont également utilisé les données de 2005 à 2011, à partir des échantillons de patients hospitalisés à l’échelle nationale (NIS), qui sont des échantillons aléatoires annuels de 20% des hôpitaux communautaires américains. Aussi, ils ont complété les données NIS en étudiant les bases de données des patients hospitalisés dans l’État de la Californie (SID), comprenant les admissions dans les établissements spécialisés de santé mentale ou de traitement de la toxicomanie. Les auteurs ont créé des catégories pour les différents diagnostics de troubles mentaux. Le troisième critère de jugement principal était le premier payeur prévu de chaque admission et consultation en milieu hospitalier. Cette mesure a permis d'évaluer si la probabilité que les services ne soient pas assurés, ou aient été couverts par une assurance privée.

Les auteurs ont retrouvé les résultats suivants :

Les données de la NIS 2005-2011 comprennent 2.670.463 admissions, dont 430 583 avaient un diagnostic psychiatrique primaire, soit 16% de toutes les admissions.

L'utilisation des services hospitaliers a augmenté au cours de la période de l'étude.

Le taux trimestriel national d'hospitalisations dans les hôpitaux non spécialisés au cours de la période de l'étude était de 1,58‰ pour les 19 à 25 ans et de 1,75‰ pour les 26 à 29 ans, avec des taux légèrement inférieurs chez les femmes que chez les hommes.

En Californie, le taux trimestriel moyen d'hospitalisations était de 1,40‰ pour les 19 à 25 ans et de 1,72‰ pour les 26 à 29 ans, tandis que les taux trimestriels moyens de consultations aux urgences étaient de 9,17‰ pour les 19 à 25 ans et de 9,83‰ pour les 26 à 29 ans.

Les tendances des taux de consultations aux urgences avant la mise en œuvre de l'expansion de la couverture sociale ACA étaient similaires dans les groupes d'âge, tout comme ils l’étaient pour les hospitalisations.

16% des admissions de patients aux hôpitaux communautaires à l'échelle nationale avaient un diagnostic psychiatrique, 20% des admissions de patients en Californie pour les 19 à 25 ans avaient un diagnostic psychiatrique primaire, et 14% des consultations aux urgences en Californie pour les 19 à 25 ans avaient un diagnostic psychiatrique.

Les hospitalisations avec un diagnostic psychiatrique aux hôpitaux non spécialisés ont augmenté plus pour les 19 à 25 ans que pour les 26 à 29 ans après la fourniture de la couverture sociale (p 0,001). L'expansion de la couverture sociale a été associée à une augmentation significative des taux d'admission des patients pour tous les diagnostics psychiatriques primaires spécifiques. Cette augmentation a été beaucoup plus importante pour les hommes que pour les femmes. Des augmentations significatives des hospitalisations chez les hommes ont été retrouvées dans chaque catégorie psychiatrique, mais seulement les admissions pour dépression et psychose ont augmenté pour les femmes parmi les 19 à 25 ans comparativement aux 26-29 ans. Dans les données de patients hospitalisés en Californie, les estimations étaient similaires aux données nationales, avec des intervalles de confiance plus larges.

En contraste avec les résultats des patients hospitalisés, l'expansion de la couverture a été associée à une croissance beaucoup plus lente dans les taux d'utilisation des services d'urgence à tous les diagnostics psychiatriques. En Californie, la croissance dans les consultations aux urgences était de 0,45 ‰ (p, 0,001), elle était plus faible chez les 19 à 25 ans que chez les 26 à 29 ans après l'élargissement de la couverture. La probabilité que des hospitalisations et des consultations aux urgences pour diagnostics psychiatriques ne soient pas assurées a diminué après l'élargissement de la couverture. La probabilité que des hospitalisations ne soient pas assurés a chuté de 2,9% à l'échelle nationale parmi les jeunes de 19 à 25 ans par rapport aux 26 à 29 ans après l'expansion de la couverture sociale (p 0,001), et de 2,8% en Californie (p 0,001).

 

Après l'expansion de la couverture jusqu'à 26 ans, l'utilisation des soins psychiatriques dans les hôpitaux a augmenté légèrement plus vite pour les jeunes adultes ciblés par l'expansion par rapport aux jeunes adultes au-dessus de la limite d'âge. Ces augmentations ont été plus fortes pour les hommes

Après la mise en œuvre des extensions de couverture de l'ACA, les services hospitaliers et les services d'urgences pour les 19 à 25 ans étaient moins susceptibles d'être assurés, conformément aux premières données fournies par Mulcahy et ses collègues sur l'utilisation du service d'urgence pour conditions émergentes.

La probabilité que les soins en milieu hospitalier pour les diagnostics psychiatriques soient couverts par une assurance privée a également augmenté. Cette hausse a commencé immédiatement après la promulgation de l'ACA et a augmenté après l'élargissement de la couverture, conformément aux preuves fournies par Akosa Antwi et ses collègues. Ces résultats, combinés aux estimations de 2010 du US Census Bureau de 29,7 millions d'Américains de 19 à 25 ans, impliquent une augmentation de 16 632 patients hospitalisés pour des problèmes de santé mentale par an. Aussi, la proportion des 19 à 25 ans ayant une assurance a augmenté passant de 4,8% à 6,9% par rapport aux niveaux de couverture avant l'expansion de la couverture. En outre, beaucoup plus de jeunes adultes ont répondu à l'expansion de la couverture de l'ACA en passant de plans parrainés par l'employeur achetés individuellement aux régimes parentaux. L'assurance accrue pourrait conduire à des hospitalisations plus cliniquement appropriées si les services nécessaires deviennent plus abordables en raison de l'assurance élargie.

Comprendre comment les modèles de soins ambulatoires psychiatriques ont changé en réponse aux expansions d'assurance de l'ACA est une priorité pour la recherche future. Toutefois, ce résultat peut aussi refléter la possibilité que la couverture qui a été acquise après l'expansion de la couverture dépend également de techniques de gestion de santé tel que le triage par les infirmiers des patients afin de faciliter l'utilisation de paramètres externes moins chers et de minimiser les modalités de traitement chers.

Cette étude comporte certaines limites. Premièrement, les données de décharge manquent d'informations s pour déterminer si les taux d'admission plus élevés reflètent des services cliniquement appropriées et rentables ou des services d'efficacité marginale. Deuxièmement, les auteurs n’ont pas inclus les données sur les soins ambulatoires. Ces lacunes dans les connaissances soulignent l'importance des données complètes dans les établissements de soins pour comprendre les effets de l'ACA. Troisièmement, les données excluent les admissions dans les centres spécialisés « psychiatriques ou de toxicomanie ». Cependant, seulement 58% des dépenses de santé mentale en milieu hospitalier se produit à l'échelle nationale dans les hôpitaux non spécialisés. Enfin, les auteurs n’ont considéré que les 15 premiers mois de mise en œuvre du système ACA et ne peut donc décrire les tendances à moyen terme ou à long terme dans les soins en milieu hospitalier.

Comme l'ACA étend la couverture d'assurance pour des millions d'Américains, il est crucial de comprendre les effets de la nouvelle couverture sur les modèles de soins et les dépenses, essentiellement pour les jeunes adultes qui représentent un groupe ayant des besoins de services psychiatriques importants et susceptible de connaître des gains importants en matière de couverture en raison de l'ACA.

Les recherches futures devront déterminer si les résultats retrouvés par les auteurs se maintiennent lorsque le régime de l'ACA sera élargi à la population en général.

Dr Elayoubi Khadija

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 27/02/2015