American Journal of Psychiatry. December 2018

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) constituent la classe d'antidépresseurs la plus couramment prescrite et sont recommandés comme l'un des traitements de première intention pour le trouble dépressif majeur, trouble qui peut être chronique ou récurrent affectant un adulte sur 6 au cours de leur vie.

Les patients peuvent interrompre leur traitement en raison d'inquiétudes relatives aux effets indésirables qui sont fréquents avec les antidépresseurs ou en raison de l’inefficacité ou l’efficacité partielle du traitement. Les cliniciens peuvent également recommander l'arrêt du traitement chez les patients présentant peu ou pas de facteurs de risque de rechute ou de récidive ou à la demande du patient lui même, conformément aux recommandations de continuer le traitement  6 à 9 mois après la rémission symptomatique.

Les guidelines thérapeutiques et la Food and Drug Administration des états unis préviennent que l’arrêt du traitement  antidépresseur peut provoquer l'apparition de nouveaux symptômes et recommandent une dégression progressive  pour prévenir de tels symptômes.

Dans cet article, les auteurs discutent des présentations variées associées à l’arrêt des antidépresseurs et certaines stratégies et mesures pour les atténuer.

Les auteurs se sont limités dans cet article à l'utilisation des ISRS approuvés pour le traitement du trouble dépressif majeur. Pour donner une image plus complète de la gamme de symptômes observés lors de l’arrêt des antidépresseurs, les auteurs ont également inclus des rapports dans lesquels des ISRS ont été prescrits pour des indications autres que le trouble dépressif majeur.

Les symptômes d'interruption de traitement sont une constellation de symptômes apparaissant peu de temps après l'arrêt des ISRS.

Dans un des premiers rapports sur ces symptômes, Stoukides et al ont signalé l'apparition de réactions dystoniques aiguës, d'hypertension, de tachycardie, de diaphorèse et d'une augmentation du tonus musculaire aux extrémités chez un homme interrompant subitement la fluoxétine après 6 mois de traitement. Plus de cas présentant des symptômes physiques d'apparition récente après l'arrêt du traitement par ISRS ont été signalés au cours des années suivantes, en particulier après que des ISRS à demi-vie plus courte sont devenus disponibles, tels que la sertraline et la paroxétine.

Alors que les premiers rapports portaient sur les symptômes physiques associés à l’arrêt du traitement, Bloch et al.  ont signalé l'apparition de nouveaux symptômes notamment des symptômes hypomaniaques après l'arrêt de la paroxétine chez deux hommes en bonne santé traités pour bégaiement et n'ayant pas d'antécédents de troubles psychiatriques majeurs. L'émergence de symptômes maniaques a également été rapportée après l'arrêt du traitement par l'escitalopram.

Ces rapports ont abouti à la recommandation d’évaluer le syndrome d’arrêt des ISRS chez les patients traités par ces molécules, ce syndrome étant défini comme l’apparition de symptômes physiques et neuropsychiatriques quelques jours ou semaines après l’arrêt du traitement par un ISRS accompagné d’une détresse significative et n’ayant pas été expliqué par d'autres causes (pathologie ou autre prise médicament).

En dehors du cadre de la présente analyse, un cas sur huit de symptômes d'interruption du traitement par le tramadol, un analgésique présentant une activité sérotoninergique, ressemble à une interruption symptomatique des ISRS (avec des symptômes tels que psychose, confusion, anxiété / panique, engourdissement et picotements aux extrémités) symptômes qui sont distincts des symptômes du sevrage d'opioïdes classiques. Des interruptions symptomatiques similaires se produisent avec les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa).

Concernant leur fréquence, il est difficile de déterminer la véritable incidence des symptômes d'interruption du traitement, car ils ne font pas l'objet d'une évaluation systématique en pratique clinique et ne sont généralement pas évalués chez les patients qui abandonnent leurs soins.

Dans une revue systématique récente d'essais cliniques, Fava et al.  ont constaté que jusqu'à 40% des patients ont signalé l'apparition de symptômes nouveaux après l'arrêt brutal des ISRS. La paroxétine présente les taux d'interruption symptomatique les plus élevés par rapport aux autres ISRS, notamment la sertraline, le citalopram, l'escitalopram et la fluoxétine. Bien que l'arrêt brutal de la fluoxétine soit généralement bien toléré, des rapports de cas ont documenté l'apparition d'un délire après l'arrêt.

Pour leur expression, Berber et al ont proposé le terme «FINISH» pour les symptômes d’interruption : «symptômes pseudo-grippaux (Flu-like symptoms) , insomnie (Insomnia), nausées (Nausea), déséquilibre (Imbalance), troubles sensoriels (Sensory disturbances) et hyperactivité( Hyperarousal) (anxiété / agitation)».

Pour plus de 60% des patients, l'arrêt du traitement ne va pas être associé à des symptômes significatifs. Lorsqu'ils sont présents, les symptômes d'interruption peuvent être légers, bien qu'ils puissent également être d'intensité modérée à sévère et, dans certains cas, ils affectent plusieurs systèmes et organes.

En ce qui concerne le diagnostic différentiel, lorsque vous examinez les symptômes dus à l’arrêt du traitement par ISRS, il est prudent d’exclure d’autres causes de ces symptômes. Les autres causes comprennent les infections virales ou bactériennes du tractus respiratoire ou gastro-intestinal, les toxi-infections alimentaires, les allergies saisonnières ou autres, les accidents vasculaires cérébraux ou autres affections neurologiques.

De plus, des changements dans les médicaments pris de façon concomitante, y compris l'arrêt d'autres médicaments psychoactifs, peuvent expliquer la présence de symptômes d'interruption. En cas de switch, lorsqu'un médicament est arrêté pendant qu'un autre est démarré, les symptômes d’interruption peuvent être confondus avec les symptômes émergents associés à la dépression, tels qu'irritabilité, anxiété, panique, manie ou hypomanie.

En règle générale, on incrimine l’arrêt de l’ISRS sur la base du critère chronologique (apparition des symptômes dans les jours suivants l'arrêt du médicament) et des types de symptômes observés.

Les symptômes d’arrêt du traitement commencent généralement 1 à 10 jours après l’arrêt brusque ou la réduction marquée de la posologie d’un ISRS. La paroxétine peut également provoquer des symptômes d’arrêt du traitement si les doses sont sautées pendant quelques jours.

Les symptômes d’arrêt disparaissent généralement spontanément en 2 à 3 semaines. La réintroduction d'un autre ISRS ou de l'ISRS d'origine entraîne une amélioration des symptômes dans les 2 à 3 jours. Cependant, certains rapports ont documenté la persistance des symptômes jusqu'à 1 an.

Concernant la population à risque, tout patient qui arrête de prendre ou réduit nettement la dose d'antidépresseur risque de présenter des symptômes d'interruption. Les antidépresseurs devront être pris pendant au moins 4 à 6 semaines pour que des symptômes d’interruption apparaissent à  l'arrêt du traitement.

 Chez les patientes présentant un trouble dysphorique prémenstruel, l’arrêt du traitement par ISRS après 2 semaines de traitement n’a pas été associé à une augmentation des symptômes par rapport au placebo.

Les patients qui prennent la paroxétine de demi-vie la plus courte présentent le risque le plus élevé de symptômes d'arrêt du traitement.

Les facteurs associés à une probabilité plus élevée de symptômes d’arrêt du traitement incluent l’âge précoce au début de la dépression, des troubles comorbides tels que le trouble panique  et des antécédents d’interruption symptomatique.

La durée du traitement par ISRS au-delà de 4 à 6 semaines avant l’arrêt du traitement  et la durée de la réduction progressive de la médication n’ont pas été retenu comme facteurs prédictifs du développement des symptômes d’arrêt du traitement.

Les symptômes d’arrêt du traitement peuvent être gérés par des stratégies de prévention et de traitement.

 Les stratégies préventives comprennent les étapes à suivre avant l'apparition des symptômes liés à l'arrêt du traitement. Il s’agit notamment d’éduquer les patients sur la nécessité de poursuivre le traitement antidépresseur et d’insister sur l’observance thérapeutique. De plus, les patients doivent être informés que la non prise de l'ISRS par oubli ou inobservance pendant quelques jours, en particulier avec la paroxétine, peut entraîner des symptômes d'interruption du traitement.

 Comme les modifications du traitement ISRS en cours peuvent être nécessaires en cas de réponse partielle, une non-réponse, une tachyphylaxie ou des effets secondaires intolérables, les étapes permettant de minimiser le risque de symptômes d'interruption sont les suivantes:

1) augmentation de la dose de l'ISRS actuel à la dose maximale tolérée;

2) passer à un autre ISRS ou à un ISRNA;

 3) utiliser la fluoxétine en tant que passerelle à un antidépresseur non sérotonergique, tel que le bupropion;

4) potentialiser l’ISRS avec un antipsychotique atypique, le lithium, la buspirone ou la liothyronine;

5) ajouter de la psychothérapie, de la luminothérapie et / ou de l'exercice physique;

6) prendre en compte les traitements spécifiques à la dépression réfractaire: stimulation magnétique transcrânienne répétitive, stimulation du nerf vague, électro convulsivothérapie et kétamine par voie intraveineuse.

 Les effets indésirables peuvent être réduits ou atténués par l'utilisation de traitements alternatifs (le bupropion pour le dysfonctionnement sexuel, les sédatifs ou la thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie, l’exercice physique et la modification de l'alimentation pour la prise du poids).

Les stratégies de traitement visant à gérer les symptômes d’arrêt dépendent des conséquences de l’arrêt du traitement par ISRS.

Une surveillance active avec un examen clinique ciblé des différents systèmes  et organes doit être entreprise chaque fois que les ISRS sont interrompus quelque soit l’intensité des symptômes.

Si les symptômes liés à l'arrêt du traitement sont importants, la reprise du traitement initial par ISRS résoudra généralement les symptômes.

Si la raison de l’arrêt du traitement par ISRS est d’entamer un traitement différent, l’instauration d’un autre ISRS ou d’un IRSN peut réduire la gravité des symptômes d’arrêt. Un bref essai de fluoxétine peut être utilisé si l’autre traitement envisagé est un antidépresseur non sérotonergique.

Si l'objectif de l'arrêt du traitement par ISRS est d'arrêter tout traitement par antidépresseur, une diminution progressive de la dose peut réduire la gravité des symptômes de l'arrêt du traitement par rapport à un arrêt brutal du traitement. De faibles doses de médicaments peuvent être dispensées avec l'utilisation de formes galéniques en solution. Les formes solution sont disponibles pour le citalopram (10 mg / 5 mL), l’escitalopram (5 mg / 5 mL), la paroxétine (10 mg / 5 ml), la fluoxétine (20 mg / 5 ml) et la sertraline (100 mg / 5 ml). Des formes solution à de très faibles doses peuvent être préparées en pharmacie.

La gestion symptomatique, comme l’utilisation d’antihistaminiques pour la réaction dystonique aiguë, des benzodiazépines pour l’anxiété ou l’agitation et d’antipsychotiques pour les hallucinations, peut être utilisée brièvement si les symptômes d’interruption sont graves ou si la reprise d’un ISRS n’est pas possible.

 

Dr Narjisse Lahlali

Service  de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 24/01/2019