Introduction

Les intoxications aiguës à une substance sont des causes fréquentes d’admission aux urgences. Devant tout trouble de conscience, agitation, convulsion, myosis ou troubles respiratoires, de même que devant une agitation ou un trouble du comportement récent, une cause organique doit être éliminée en urgence, mais l’origine toxique doit être évoquée jusqu’à preuve du contraire même si le patient et la famille le nient.

Les étapes qui suivent sont valables pour toute intoxication aiguë quelle que soit la substance

Reconnaître l’intoxication

C’est l’étape la plus difficile lorsque les circonstances sont inconnues. L’intoxication peut être volontaire (profil psychologique particulier) ou accidentelle (enfant).

Un Interrogatoire minutieux de la victime (si elle est consciente) et de l’entourage est nécessaire pour déterminer la nature du toxique, la dose, l’heure et les circonstances.

Devant le tableau d’intoxication, le sujet doit être mis au repos et isolé au calme. Il faut s’assurer de la réhydratation per os, de la réassurance et utiliser un langage simple et précis. Il faut aussi rassurer le patient et dédramatiser la situation.

Évaluation des signes vitaux

• Troubles de la conscience,
• Signes cardiovasculaires, TA et Pouls
• Signes respiratoires.
• Température
• Psychiatriques
• Neurologiques: vigilance, agitation, convulsions, signes extra pyramidaux
• État des pupilles: myosis ou mydriase
• Signes digestifs (diarrhée ou iléus paralytique)
• Signes urinaires (incontinence ou rétention)
• Signes cutanés, coloration des téguments, sueurs

Recherche des signes cliniques particuliers

• Accès psychotique induit
• Confusion mentale
• Agitation et excitation
• Etat d’ébriété voire ivresse pathologique
• Syndrome dépressif
• Syndrome anti cholinergique ou atropinique : Mydriase, tachycardie, rétention d’urines, troubles de la conscience, et délire.
• Syndrome cholinergique ou muscarinique : Bradycardie, myosis, hypersécrétion bronchique (troubles respiratoires ++), hypersalivation, convulsions et coma.
• Syndrome sympathomimétique : HTA, tachycardie, troubles du rythme, convulsions, agitation

Traitement immédiat de la défaillance vitale

Intubation, assistance cardio-respiratoire, traitement de l’état de choc et des convulsions.

Si l'état clinique n'est pas alarmant d'emblée: Surveillance stricte en milieu hospitalier.

Examens complémentaires

Prélèvements sanguins (glycémie, ionogramme, fonction rénale, GDS) systématiques

La recherche toxicologique se fait sur les échantillons sanguins, urinaires et du premier jet du contenu gastrique. L'analyse toxicologique est guidée par les signes cliniques et détermine le (ou les) produit toxique et sa concentration dans le sang au moment du prélèvement.

TDM cérébrale, ponction lombaire… ou autre examen complémentaire selon le tableau clinique permettant d’orienter le diagnostic ou de rechercher d’éventuelles complications

CAT thérapeutique

Elle repose sur 3 axes différents :

• Traitement évacuateur ou épurateur : charbon activé ou lavage gastrique. Et si le produit est éliminé par voie rénale, une diurèse osmotique ou dialyse peut être effectuée.
• Traitement symptomatique
• Traitement spécifique : Antidotes : peu nombreux

Certaines particularités

Alcool

Une intoxication aiguë à l’alcool se manifeste par un état d’ébriété ou ivresse et peut causer la mort en moins d’une heure par dépression respiratoire ou inhalation lors d'un trouble de conscience. Les situations de crise sont dans la grande majorité des cas des urgences masculines qui vont nécessiter l'intervention des autorités et du corps médical.

Le diagnostic d’intoxication aiguë à l’alcool est évoqué devant l'haleine énolique. Les signes d’intoxication sont conditionnés par la dose absorbée et la rapidité d'absorption, généralement les manifestations pathologiques apparaissent au dessus d'une alcoolémie à 1g/l.

Ainsi, les Ivresses simples ou typiques évoluent en trois phases selon le taux d’alcoolémie :

1. Phase d'excitation psychomotrice (1à2g/l) : Désinhibition, euphorie superficielle alternant avec des périodes de tristesse et d'agressivité, logorrhée, familiarité
2. Phase d'incoordination et d'instabilité (>2g/l) : La vigilance s'altère jusqu'à la somnolence puis la torpeur. On retrouve également un syndrome cérébelleux, un syndrome vestibulaire, une diplopie, une baisse de l’acuité visuelle ou une mydriase. Et aussi des troubles végétatifs (tachypnée, tachycardie, troubles vasomoteurs).
3. Phase comateuse (> à 3 g/l) : Le coma est profond sans signes de localisation neurologique. Le patient est « ivre mort ». Avec une importante hypothermie (chute de 5 à 6 degrés de la température centrale), une mydriase bilatérale aréactive et une hypotonie avec abolition des réflexes. Dans la plupart des cas, le sujet sort du coma au bout de quelques heures avec une amnésie lacunaire qui porte sur toute la durée de l'épisode

Parfois, les états d’ivresses peuvent être pathologiques ou atypiques :

Plus fréquentes en cas de troubles de la personnalité associés ou de trouble cérébral organique, l’ivresse pathologique se caractérise par la longueur de l'épisode et sa tendance à la récidive et l'amnésie constante.

• L'ivresse excitomotrice : grand état d'agitation psychomotrice, souvent clastique. Risque de raptus impulsif important.
• L'ivresse hallucinatoire : comporte au minimum des « distorsions cauchemardesques de la réalité » et au maximum un état hallucinatoire riche, de mécanisme surtout visuel. Elle peut s'associer à des troubles de la vigilance (état de conscience crépusculaire) et constituer un tableau de type confuso-onirique susceptible d'être confondu avec le delirium tremens.
• L'ivresse délirante : se présente sous la forme d'un épisode délirant aigu (jalousie, persécution, grandeur et culpabilité).
• L'ivresse anxieuse: état brutal de peur intense sans objet et crainte de catastrophe imminente avec angoisse de déréalisation pâleur et sueurs, inhibition ou agitation, risque de raptus suicidaire+++;
• L'ivresse avec troubles de l'humeur : maniaque et/ou dépressive
• L'ivresse avec passage à l'acte suicidaire chez certaines personnalités pathologique (borderline et psychopathique)

Le traitement est symptomatique, mais une perfusion glucosée est toujours préférable chez l'enfant et en cas d'intoxication sévère chez l'adulte. On y associera de la vitamine B1 (thiamine 100 mg IV) dans un contexte d'éthylisme chronique ou de dénutrition.

La prescription de médicaments psychotropes doit rester exceptionnelle, compte tenu des interactions négatives entre l'alcool et tous les psychotropes. Si agitation on utilise alors des tranquillisants, carbamates ou benzodiazépines :

• Soit par voie orale (Equanil® : 400 mg/24 h)
• Soit par voie IM (Equanil®, 1 à 2 ampoules à 400 mg, Valium® : 1 ampoule IM à 10 mg). Pour les injectables faire attention au point d'injection et contrôler le TP, pour le métabolisme des BZD prendre en considération une insuffisance hépato-cellulaire.

Le précoma et le coma alcoolique nécessitent un traitement symptomatique en milieu médical, voire en service de réanimation

L'agitation majeure, l' hétéro agressivité, les idées délirantes rendent nécessaires l'hospitalisation et la surveillance en milieu psychiatrique. Le recours à la contention, classiquement proscrit, peut être inévitable face à un comportement de fureur. L'obtention nécessaire d'une sédation incite ici à recourir aux neuroleptiques par voie IM. Les butyrophénones (Haldol*) sont ici préférés aux phénothiazines (Largactil*, Nozinan*) qui potentialisent les effets sédatifs de l'alcool.

Benzodiazépines

Les surdoses par BZD seules ont une évolution généralement favorable. Cependant, en cas d’intoxication multimédicamenteuse, les risques de dépression respiratoire, de coma, de convulsions et de décès sont élevés. Les produits les plus habituellement associés aux BZD lors de surdoses fatales incluent l’alcool, les antipsychotiques et les antidépresseurs. Depuis que le flumazénil (Annexate) est disponible, le traitement médical des surdosages de BZD a été facilité.

Les intoxications aiguë aux BZD se manifestent par :

• Dysarthrie, ataxie, sensations vertigineuses
• Somnolence et troubles de la vigilance (confusion mentale voire coma vigile avec hypotonie, hypothermie, aréflexie).
• Dépression ventilatoire.
• Mydriase réactive.
• Crises convulsives
• Risque d’insuffisance circulatoire aigue avec chute de la TA et troubles du rythme ventriculaire.

Le traitement est symptomatique mais un antidote, le flumazénil (Anexate®), qui est l'antagoniste spécifique des benzodiazépines, peut être nécessaire. Il est efficace et bien toléré dans les intoxications pures. Il ne raccourcit pas la durée de l'intoxication mais en modifie l'expression clinique.

Tricycliques

Survient essentiellement avec les imipraminiques. Urgence qui engage le Pc vital.

1. Troubles neurologiques :
   • Troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.
   • Convulsions.
   • Signes pyramidaux
   • Hypotonie
   • Tremblements, mouvements anormaux
   • Agitation, agressivité, Troubles du comportement
2. Variations thermiques avec tendance hyperthermique
3. Troubles cardiaques : Tb du rythme (tachycardie sinusale), Tb de la conduction, hypotension, collapsus. Anomalies à l’ECG : tachycardie ou bradycardie QRS large, allongement de QT et torsade de pointe
4. Troubles respiratoires : Si association avec des médicaments dépresseurs des centres respiratoires.
5. Modifications de l’équilibre acido-basique: Acidose métabolique surtout

Le traitement est symptomatique mais il faut faire particulièrement attention aux anomalies à l’ECG, qui peuvent nécessiter l’administration de Lactates de Na molaire en IVL jusqu'à affinement QRS avec KCl pour une alcalinisation massive simultanée.

Neuroleptiques

Le tableau est variable en fonction des propriétés anticholinergiques et antihistaminiques H1 associées.

Les phénothiazines dépriment le plus fortement le SNC. Dans les cas sévères, on peut observer :

• Des convulsions,
• Une hypotension avec tachycardie, une prolongation du QT voire des troubles de conduction
• Une hypothermie profonde
• Une dépression respiratoire.
• Un myosis.

Avec les butyrophénones, la dépression centrale est moins marquée, mais le tableau est dominé par l'hypotension et le syndrome extrapyramidal.

Le traitement est symptomatique.

Carbamazépine

On parle d’intoxication aiguë au delà d’un taux plasmatique de 12 mg/l

• Signes neurologiques : troubles de conscience, vertiges, syndrome confusionnel, crises épileptiques, coma, diplopie, nystagmus, ataxie, tremblements, signes cérébelleux et extrapyramidaux
• Troubles respiratoires
• Troubles digestifs : nausées, vomissements
• Urinaires : rétention d’urines
• Cardio-vasculaires : troubles de rythme, hypotension

Le traitement est surtout symptomatique, notamment le diazépam pour les convulsions. La prévention de l'absorption par charbon activé doit être réalisée même tardivement (mauvaise solubilité, formes retard).

Cannabis

Classiquement, l’usager va ressentir d’un côté un sentiment de relaxation, bien-être et de calme, de gaieté aussi avec une certaine loquacité, sociabilité et augmentation de la confiance en soi. Et d’un autre côté une modification de toutes les sensations, avec une accentuation des perceptions sensorielles.

Le sujet peut également rapporter une distorsion de la perception du temps, de l'espace et de l'image de soi, voire même des hallucinations cénesthésiques et visuelles.

Plus rarement, on peut retrouver des crises convulsives.

En cas de surdosage, les manifestations peuvent aller jusqu’à une anxiété voire même une attaque de panique, ou même dans certains cas un vécu paranoïde avec une dysphorie, et une dépersonnalisation avec déréalisation.

Devant une situation d’intoxication aiguë, après avoir calmé et rassuré le patient et avoir dédramatisé la situation, on peut au besoin, effectuer une sédation modérée avec une benzodiazépine.

Il n'y a pas d'antidote au cannabis, ni de traitement médical spécifique.

Il faut souligner qu’il n’y a pas de surdosage mortel au cannabis, étant donné que le principe actif, le THC, n’a aucune action sur le tronc cérébral.

Cocaïne

Le signe le plus souvent retrouvé et qui doit être le plus précocement pris en charge est l’hyperthermie. Il s’agit d’une urgence thérapeutique contre laquelle il faut lutter par :

• Moyens physiques : refroidissement des axes vasculaires par des poches de glace, vaporisation d’air frais, lavage gastrique à l’eau froide et/ou perfusion de soluté refroidis.
• Sédation par BZD voire même par des NLP sédatifs pour lutter contre les tremblements et l’agitation qui sont des facteurs d’hyperthermie
• Maintien de l’homéostasie, par réhydratation et correction des troubles hydro-électrolytiques Il faut également:
• Surveiller le risque de convulsions, contre lesquelles ont peut lutter par des BZD
• Rechercher systématiquement un AVC ischémique ou hémorragique

Parallèlement, il y a certaines complications qui sont fréquentes et qu’il faut rechercher :

• Cardio-vasculaire : Poussées hypertensives, syndrome coronarien aigu, troubles du rythme. Ces manifestations sont le plus souvent contrôlées par le contrôle de l’hyperthermie.
• Broncho-pulmonaire : Bronchospasme, hémoptysies allant jusqu’à des hémorragies pouvant être fatales, infarctus pulmonaire…
• Autres : Mydriase, troubles digestifs, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë

Le traitement de l’intoxication aiguë à la cocaïne est donc symptomatique et nécessite une surveillance étroite.

Héroïne

L’overdose à l’héroïne est responsable de la majorité des décès des héroïnomanes, chez lesquels ce diagnostic est évoqué devant :

• Des troubles de la conscience
• Des troubles respiratoires (dépression respiratoire)
• Un myosis serré

Il peut également y avoir un œdème pulmonaire dont la survenue, qui peut être retardée, fera garder le patient en observation pendant 24h. On retrouve également des crises convulsives et hypertension intra-crânienne secondaire à un œdème cérébral.

Devant ce tableau, les gestes de réanimation sont nécessaires. Ainsi que l’administration d’un antidote : le naloxone (Narcan®).

Conclusion

L’intoxication aiguë à une substance, doit faire évaluer en premier lieu le pronostic vital qui peut être mis en jeu. Le traitement, la plus souvent symptomatique, peut nécessiter l’intervention des services de réanimation.

Certains antidotes existent mais restent peu nombreux.