Introduction

La perception est la synthèse des informations qui permet une prise de conscience d’un objet. Il peut s’agir d’informations à partir des cinq sens, l’objet perçu est alors présent dans l’espace réel, il est objectivé. Mais il peut s’agir aussi d’une représentation mentale, l’objet est imaginé, il est « perçu » dans un espace imaginaire. La perception peut être augmentée, diminué, abolie, faussée ou peut concerner une réalité propre au sujet.

Dans les troubles des perceptions, on distingue :

1. L’ illusion : perception déformée d’un objet réel.
2. L’hallucinose : perception sans objet mais reconnue comme telle par le sujet qui n’y adhère pas.
3. L’hallucination est « une perception sans objet à percevoir » (H.Ey) avec la conviction complète qu’il existe en réalité, c’est une fausse perception qui survient en l’absence de stimulus extérieur.

Intérets :

• Symptômes fréquents en pathologie psychiatrique.
• Peuvent être d'origine organique.
• Risque de comportement auto ou hétéro-agressive, risque de tentatives suicidaires.
• Traitement selon l’étiologie, associé aux NLP.

Etude clinique

Diagnostic positif

1. Eléments directs : phénomènes pathologiques rapportés spontanément par le malade : patient se plaint d’entendre des voix qui le gênent, de voir des choses qui l’agressent, de percevoir des sensations corporelles pénibles et envahissantes. Dans ce cas, il faut préciser les caractères : simple ou complexe, critiquées ou non, leur contenu.
2. Eléments indirects :troubles de comportement observés au cours de l’examen :
   • Attitude d’écoute (sujet écoute en orientant son regard vers un coin de la pièce), dialogue hallucinatoire (sujet répond à des interlocuteurs invisibles), patient se bouche les oreilles, ou se bat avec un adversaire invisible, ou parait effrayé par une vision.
   • Autres comportements : coton dans les oreilles, casque protecteur, comportements bizarres rapportés par l’entourage (solliloquie +/- , comportements de défense).
   • Il faut se méfier devant un patient réticent. « derrière toute réticence il ya un délire », dont le mécanisme peut être hallucinatoire.

Description sémiologique

1. Les illusions :

   Ils consistent en déformations de la perception d’un objet réel.

   On distingue les illusions :

   1. Physiologiques ou banales:
      • Illusions d’optiques, auditives, gustatives, olfactives et sensitives
      • Liées à l’hyperactivité émotionnelle dans l’anxiété : illusion de bruits ou de formes dans l’obscurité (illusion de voir une silhouette à la place d’arbre dans la nuit).
   2. Pathologiques :
      • Illusions visuelles (métarmorphosies) : déformation des objets, illusion des mouvements, multiplication des objets (polyopie), altération de leur taille. Il peut associer d’autres phénomènes : perte ou accentuation de la couleur, accélération ou ralentissement du mouvement ;
      • Illusions auditives : les sons sont plus graves ou plus aigus qu’ils ne devraient l’être, plus lointains ou plus proches, modifiés dans leur timbre ou leur rythme.

      Ses phénomènes illusionnels s’observent lors de migraines ophtalmiques, de crises épileptiques partielles, dans les syndromes confusionnels, les troubles de vigilance.

      En pathologie mentale, ils sont constants dans l’onirisme où ils se combinent aux productions hallucinatoires dans une perturbation globale de l’expérience sensorielle. Des métarmorphopsies sont assez fréquentes dans la schizophrénie surtout en période invasive et s’observent aussi lors d’expériences de déréalisation accompagnant des crises d’angoisse paroxystique ou des états de stress aigus. Les hystériques se plaignent souvent de phénomènes à type de polyopsie, de modifications des couleurs ou des odeurs.

2. Les hallucinoses :le plus souvent d’origine organique .

   L’hallucinose est reconnue comme un phénomène anormal au moment même où elle se produit. Il y a habituellement incongruence entre l’hallucinose et les données fournies par les autres sens mais la prégnance sensorielle est très forte. H.Ey a proposé de substituer le terme d’eidolies hallucinosiques pour éviter la confusion avec l’hallucinose au sens de la psychiatrie germanique (hallucinose des buveurs de Wernicke), c’est-à-dire d’un délire très hallucinatoire.

   Les hallucinoses s’observent chez les otopathes, les ophtalmopathes, les hémianopsiques et dans les lésions corticales. Il s’agit souvent de phénomènes paroxystiques, en rapport avec la comitialité ou parfois un accès migraineux.

3. Les hallucinations :

   Les hallucinations se différencient des interprétations qui supposent qu’à partir de perceptions exactes sont portés des jugements faux.On distingue les hallucinations psychotiques des hallucinations non psychotiques.

   1. Les hallucinations physiologiques :
      • Hallucinations hypnagogiques : surviennent chez le sujet normal à l’endormissement, visuelles ou auditives, correspondent souvent à des événements de la journée, s’accompagnent de sensation d’apesanteur, de chute libre, de frottement. Elles prennent fin avec l’endormissement ou un sursaut, et ne sont pas angoissantes.
      • Hallucinations hypnopompiques : correspondent à l’intrusion du contenu du rêve au moment du réveil, avec une période de désorientation brève, survient lors d’expérience de privation de sommeil ou d’isolement sensoriel.
   2. Les hallucinations non psychotiques : cause organique .
   3. Les hallucinations psychotiques :

      Elles surviennent dans un contexte délirant, non reconnue par le sujet comme émanation de sa propre pensée, ni comme morbide. On distingue deux types :

      Hallucinations psychosensorielles : objectivées par l’un des 5 sens, caractérisés par leur spatialité et leur sensorialité, associées à la conviction de leur réalité objective.

      Hallucinations psychiques : caractérisées par l’absence de sensorialité, l’absence de spatialité, et une représentation mentale exclusive.

      1. Hallucinations psychosensorielles
         • Hallucinations auditives :
           • Elémentaires : sons simples ; murmures indistincts, souffle, eau qui coule, sifflement, mots isolés, nom ou prénom du patient, insultes, mots grossiers …
           • Complexes : bruits de moteurs, de machine, de sirène d’alerte, mélodies, musiques instrumentales, voix déformées ou claires, uniques ou multiples, nettement localisées dans l’espace, des conversations, parfois à type d’ordres dictés.
           • Contenu : en rapport avec la thématique délirante.
         • Hallucinations visuelles :
           • Simples : lumière, halos colorés, lignes, flashs
           • Complexes : vision de personnages, d’animaux, de paysages, de scènes, Héautoscopie (vision de soi même).
           • L’image hallucinatoire peut être de position variable dans le champ visuel, il peut s’agir de déformations spatiales des objets concernant leur taille, nombre, distance, ou leur position.
         • Hallucinations olfactives et gustatives : rares
           • Rarement agréables ( encens, parfums), souvent nauséabondes: odeur ou gout de putréfaction, de cadavre, d’excréments, de gaz. Parfois odeurs ou gout indéfinissables.
           • Localisation de l’hallucination : perçues comme provenant de l’extérieur, ou émanant de lui-même (gout de putréfaction dans le délire de transformation corporelle).
           • Ce type d’hallucinations est plus fréquemment d’origine organique.
         • Hallucinations tactiles :peuvent être
           • Superficielles : sensations de froid, de chaud, de brulure, picotement, paresthésies, prurit.
           • Sous-épidermiques : Zoopathies cutanéo-muqueuses : sensations de piqures, de démangeaisons ou de mouvements attribués à l’infestation par des parasites (insectes ou animaux) situées en sus et sous épidermique.
         • Hallucinations cénesthésiques :
           • Générales : sentiment de n’être plus soi même, Ex : sentiment d’être changé en animal, sensation d’être possédé ou dématérialisé.
           • Partielles :
             • Localisées à un organe ou un viscère (intéroceptives) : sensation de présence d’animaux dans les viscères, disparition d’organes ou leur remplacement par des objets inertes ( pierres, terre..), organes morts ( cœur arrêté, intestin bouché) .Ex : sensation de serpent à la place du cerveau.
             • Sexuelles, génitales : fréquentes, sensations de pénétration anale ou vaginale, d’orgasmes hallucinés, souvent vécu angoissant lié à la thématique (viols à distance, castration).
         • Hallucinations kinesthésiques :
           • Sensations de mouvements imposés : impulsions motrices, le patient subit des pressions, des tractions, des mouvements automatiques.
           • Sensations d’articulations verbales forcées, ex : on parle à ma place.
           • Secondaire au syndrome d’influence qui est la résultante de multiples phénomènes parasites et imposés qui sont vécus par le sujet comme émanant d’une action extérieur.
      2. Hallucinations intrapsychiques :

         Perception sans objet, caractérisées par l’absence de caractère sensoriel, à la différence des hallucinations psychosensorielles qui impliquent un ou plusieurs organes sensoriels. Ce sont des représentations mentales (perceptions à l’intérieur de sa tète de voix ou d’images), des idées qui s’imposent à la pensée, liées à la conviction d’un pouvoir extérieur sur la pensée. On distingue :

         • Pseudo-hallucinations visuelles : images mentales, rêveries, visions intérieures, scènes imaginaires intenses.
         • Hallucinations psychiques verbales : le patient reçoit par sa pensée des voix étrangères aux organes de sens, des conversations. Ces voix peuvent répéter sa pensée, sa lecture, commenter ses actes.
         • Automatisme mentale de Clerambault :

           C’est un syndrome hallucinatoire, caractérisé par une conviction délirante d’être influencé par une force extérieur qui contrôle sa pensée, ses actes et ses perceptions.

           • Le petit automatisme mentalecorrespond à un trouble élémentaire du cours de la pensée et du langage intérieur à l’origine de phénomènes élémentaires constituant le syndrome de passivité :
             • Commentaire des actes ou de la pensée : avant, pendant, ou après l’action ou la pensée du patient, le contenu est souvent insultant, menaçant, rarement laudatif.
             • Echo de la pensée, de la lecture ou de l’écriture : le patient entend une voix qui répète sa pensée, parfois l’écho précède la pensée (pensée devancée).
             • Vol et devinement de la pensée : le patient ressent l’intrusion d’un autre dans sa pensée. Ex : on sait à quoi je pense, on me vole mes idées.
             • Mots jaculatoires : fortuits, explosifs, en dehors de la volonté du patient.
           • Le grand automatisme mental :Triple automatisme, les phénomènes sont d’ordre :
             • Idéique et idéo-verbal : ( idem petit AM).
             • Moteur : hallucinations psychomotrices faites de mouvements imposés (impulsions motrices) ou d’articulations verbales forcées ; paroles imposées ou empêchées par une force extérieur.

Diagnostic différentiel

1. Dépersonnalisation : les hallucinations sont liées à une thématique délirante pour lesquelles elles représentent le mécanisme, associées à une conviction inébranlable contrairement à la dépersonnalisation.
2. Simulation .
3. Idées obsessionnelles à caractère impulsif : à différencier des hallucinations intrapsychiques surtout au début d’un automatisme mental.

Orientation étiologique

Etiologies organiques

1. Confusion : délire onirique, hallucinations visuelles surtout zoopsiques, complexes surtout le soir ( accentuées à l’obscurité), terrifiantes et angoissantes.
2. Troubles métaboliques : hypoglycémie (hallucinose et pas hallucinations).
3. Neurologiques : AVC, encéphalites infectieuse (HIV).
4. Démences : hallucinations surtout auditives, thématique pauvre.
5. Epilepsie : crises d’épilepsie partielle, hallucinations brèves (qlq s à qlq m) élémentaires ou complexe.
6. Lésions du tronc cérébral : hallucinoses pédonculaires.

Etiologies toxiques

1. Alcool : sevrage surtout, intoxication aigue.
2. Drogues : cannabis, cocaïne, amphétamines, colle et solvants.
3. Médicaments hallucinogènes : produits anesthésiques.

Etiologies psychiatrique

1. Accès psychotique aigue (APA) : hallucinations auditives multiples, incohérentes.
2. Mélancolie délirante : hallucinations auditives, voix accusatrice, ordonnant le suicide ; hallucinations olfactives, odeur de pourriture, contexte congruent à l’humeur.
3. Psychose hallucinatoire chronique : hallucinations multiples, riches, constantes, automatisme mental, H.cénesthésiques génitales.
4. Schizophrénies :
   • Paranoïde : AM, H.polymorphes, incohérentes, flous, bizarres.
   • Catatonique : riche vécu hallucinatoire, dysthymique.
5. Manie délirante : hallucinations à contenu congruent à l’humeur.
6. Psychose puerpérale.

Conduite à tenir

• Faire le diagnostic positif.
• Eliminer les diagnostics différentiels.
• Etude sémiologique des hallucinations.
• Faire le diagnostic étiologique : en précisant les éléments accompagnateurs (troubles de la vigilance, état neurologique, état des appareils sensoriels, état émotionnel, trouble de la pensée) et en précisant le contenu des hallucinations (si congruent à l’humeur ou non).
• Evaluer la dangerosité (hallucinations donnant des ordres auto ou hétéro-agressifs).
• Eliminer une cause organique ou toxique avant d’envisager les causes psychiatriques. Bilan : TDM cérébrale, bilan infectieux, un FO, audiométrie…
• Traitement dépend de l’étiologie :
  • Traitement pharmacologique : Les antipsychotiques permettent de diminuer l’intensité des hallucinations ou de les faire disparaitre dans la plupart des cas.

Conclusion

Les hallucinations représentent les principales troubles des perceptions en pathologie mentale.

Elles peuvent être d’origine psychiatrique comme elles peuvent être d’origine organique. D’où l’intérêt d’une bonne analyse sémiologique.