Il s’agit de M^lle L. M âgée de 23 ans, 4^éme d’une fratrie de 6, habitant Jrada, sans profession et de niveau socio-économique moyen. Elle est référée par un psychiatre à Oujda pour un mutisme et un refus alimentaire.

Elle n’a pas d’antécédents particuliers, notamment pas d’antécédents psychiatriques, médico-chirurgicaux, toxiques et suicidaires, ou psychiatriques familiaux notables.

Biographie :

M^lle L est âgée de 23 ans, 4^éme d’une fratrie de 6, issue d’une grossesse normale, de bon développement psychomoteur. Elle a été scolarisée jusqu’en 9^éme année de l’enseignement fondamental avec un rendement satisfaisant. Elle a quitté volontairement ses études, et depuis, elle aidait sa mère dans les tâches ménagères et la couture. Sa mère est âgée actuellement de 50 ans, femme au foyer et son père âgé de 64 ans est retraité. Elle est décrite par sa famille comme étant timide, calme, parlant très peu, introvertie, sans traits de personnalité histrionique. Elle n’a jamais été victime d’une maltraitance ni d’événements traumatisants dans la vie.

Histoire de la maladie :

Le début de la symptomatologie remonte à un mois par l’installation progressive de préoccupations excessives concernant la chute de ses cheveux, expliquée par la patiente par le fait d’avoir ingéré au cours d’un repas des microbes qui ont entraîné l’apparition de tâches sur son corps et la chute de ses cheveux, ce qui a nécessité une consultation chez un dermatologue qui lui a prescrit une application locale et lui avait dit qu’il fallait venir consulter un peu plus tôt et que c’était tard.

Depuis cette consultation en dermatologie, la patiente n’a cessé de répéter qu’elle allait perdre ses cheveux et qu’elle devait toujours mettre un foulard pour aller aux fêtes. La symptomatologie a évoluée par l’apparition de troubles du comportement, elle versait de l’eau d’un saut à l’autre, elle mettait les vêtements neufs de sa mère sur les fenêtres, elle rangeait le salon en mettant les matelas un sur l’autre, et quand la famille l’interrogeait sur ses comportements elle s’excusait sans donner des explications.

Le tableau clinique s’est compliqué par une alternance d’épisodes d’ instabilité et d’agitation et des épisodes de rigidité, d’opposition et de retrait. Elle insistait à s’enfermer dans sa chambre, ce qui a obligé la famille à enlever toutes les serrures de la maison. La famille rapporte également des idées d’ensorcellement, elle refusait de s’alimenter, elle insistait que sa mère gouttait avant, et des fois elle préparait elle-même son repas puis par la suite elle rentrée totalement dans un refus total de toute alimentation. Elle présentait également une insomnie totale et un mutisme interrompu par des moments ou la patiente prononçait quelques mots d’opposition.

Cependant, la patiente n’a jamais verbalisé de tristesse ni d’idéations suicidaires. Devant cette symptomatologie, la famille a consulté chez un psychiatre à Oujda, la patiente a été mise sous neuroleptiques classiques et un anxiolytique. Devant le refus de la prise du traitement et de l’alimentation, la patiente fut référée à notre formation pour une prise en charge.

L’examen psychiatrique à l’admission :

La patiente s’est présentée avec une tenue propre et adaptée. Le contact était impossible, elle était totalement mutique, la tête tombante, ne cessant de regarder le sol, avec un évitement du regard et du contact avec l’examinateur et toute l’équipe soignante. Cependant elle paraissait présente et bien orientée. La patiente était très ralentie sur le plan psychomoteur, mais elle exécutait les ordres et elle ne présentait pas des signes de catalepsie. Le visage était crispé, l’humeur était franchement dépressive. La pensée et les troubles perceptifs n’ont pu être explorés au service, elle refusait toute tentative d’alimentation. Cependant elle cachait des gâteaux et du jus et des vêtements dans ses dessous.

Diagnostics à évoquer :

1. Une cause organique.
2. Un épisode dépressif majeur avec des caractéristiques psychotiques ou catatoniques.
3. Un épisode dépressif atypique comme mode d’entrée vers la schizophrénie.
4. Un trouble schizophréniforme.
5. Un trouble de conversion.

Discussion diagnostique :

Devant ce tableau atypique on a évoqué en premier lieu une cause organique surtout devant la chute des cheveux et les lésions cutanées. En deuxième lieu, un épisode dépressif majeur devant la présence de l’humeur dépressive, le mutisme, le refus alimentaire et le ralentissement psychomoteur.

On peut citer comme formes cliniques, un épisode dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques surtout devant la présence du délire de persécution ou caractéristiques catatoniques devant l’inhibition extrême, le mutisme total et le refus alimentaire, ou même un épisode dépressif atypique faisant évoquer un mode d’envahissement schizophrénique surtout devant la présence de traits de personnalité schizoïde. On a également pensé à un trouble schizophréniforme

(un accès psychotique aigu), vu l’évolution depuis plus d’un mois et moins de 6mois du comportement désorganisé de et du délire. En dernier lieu, on a évoqué le diagnostic d’un trouble de conversion, vu la thématique délirante d’ensorcellement et d’empoisonnement, le mutisme et la variabilité du tableau clinique.

Prise en charge préliminaire :

1. Hospitalisation ;
2. Bilan biologique, une imagerie cérébrale ; ECG,
3. Avis dermatologique et un avis en médecine interne ;
4. Ration de base et hydratation
5. Une perfusion d’Anafranil et un anxiolytique : Diazepam 15 mg par jour en 3 prises.
6. Réévaluation, un suivi quotidien et une surveillance de son comportement au sein du service.

Evolution :

Au cours de trois premiers jours d’hospitalisation, la patiente est restée ralentie sur le plan psychomoteur, mutique, avec un faciès dépressif et refusant toute tentative d’alimentation. Ce n’est qu’à partir du 4 éme jour que la patiente a commencé à communiquer en écrivant sur papier, à s’alimenter en présence de sa famille, à verbaliser quelques mots et à prendre sa douche, et elle a commencé à accepter les sollicitations des autres patientes.

L’examen psychiatrique refait quotidiennement n’a pas montré de particularités notamment pas de symptômes dissociatifs, ni délirants et paradoxalement pas de symptômes dépressifs ; elle disait qu’elle se sentait bien et qu’elle était malade et qu’il lui a fallu du temps pour se rétablir, sans vouloir donner d’autres explications.

Lors d’une visite familiale, elle a présenté un épisode de cécité de 2 minutes, résolu spontanément. Au cours de son hospitalisation, une interdiction de visite a déclenché un état de stupeur résolu dès la visite de sa famille.

Le bilan biologique et radiologique était sans particularités.

Diagnostic retenu :

Un trouble dépressif majeur avec des caractéristiques psychotiques selon l’axe I du DSM IV et probablement une personnalité schizoïde selon l’axe II.

Ce diagnostic pourrait évoluer vers une psychose schizophrénique

• Dr Kettani Narjiss
• CHU Hassan II Fès
• Le 24/12/2012