Cas clinique

Abdelfattah est un garçon de 14 ans, cinquième d’une fratrie de 7. Il habite à la campagne, scolarisé jusqu’ à la troisième année de l’enseignement primaire. Il a interrompu ses études sous la pression de son père pour qu’il s’occupe du bétail. Chaque jour, il emmène son troupeau au pâturage. Un mois avant son admission, Abdelfattah est revenu à domicile effrayé et a raconté à sa famille qu’il a rencontré, à la forêt, des personnes qui l’ont menacé par une arme blanche. IL a passé toute la nuit en criant et en lançant des propos incohérents. Il est devenu instable et de plus en plus effrayé, poussant la famille à s’orienter vers les marabouts. Devant l’aggravation du tableau et l’installation d’un mutisme et d’un refus alimentaire. Son père l’a amené aux urgences psychiatriques pour prise en charge.

Abdelfattah n’a pas d’antécédent personnel particulier. Alors que son père a été déjà suivi pour un trouble anxiodépressif qui a bien évolué sous traitement. Son cousin maternel est connu par des troubles de comportement chroniques avec plusieurs tentatives de suicide. Un autre cousin a été suivi à notre formation pour trouble psychiatrique qui a très bien évolué et il est bien inséré socio-professionnellement malgré l’arrêt du traitement.

Abdelfattah est décrit par son père comme étant un enfant travailleur, gâté, intolérant aux frustrations, exigent et de tempérament difficile. Il s’énerve rapidement. Son champ amical est très réduit.

L’examen clinique trouve un patient conscient, apyrétique, normo tendu avec une nuque souple.

Le contact est difficile, regard figé, visage immobile et inexpressif. On n’a pas pu juger l’affect et l’humeur. Il est opposant et ne répond pas aux sollicitations.

On a pensé tout d’abord à l’origine organique du trouble. On a réalisé un bilan clinique général et on a demandé un bilan para clinique (NFS, VS, ionogramme, bilan rénal et hépatique et une TDM cérébrale) qui n’ont pas objectivé d’anomalie.

Devant la présence d’un facteur anxiogène déclenchant et après avoir éliminé l’origine organique de cet état stuporeux, on a pensé à un état de stress aigu en premier. On a mis le patient sous ATARAX 25mg ¼ le matin et un ¼ le soir avec prescription d’une surveillance étroite et un accompagnement psychologique de la part de la famille. Après une semaine de traitement anxiolytique, on a pu détecter une note de tristesse exprimée par des grimaces de dégout et de souffrance non exprimés verbalement. On a retenu le diagnostic d’un épisode dépressif majeur en se basant sur :

1. Tristesse remarquée par l’équipe soignante,
2. Insomnie,
3. Perte de l’appétit avec amaigrissement signalé par la famille,
4. Inhibition psychomotrice,
5. Diminution de l’intérêt pour toute activité.

On a mis le patient sous Venlafaxine EFFEXOR à dose initiale 37,5mg/jour. Quelques jours plus tard, Abdelfattah refuse de prendre son traitement. On a opté pour la voie injectable et il a été mis sous perfusion de clomipramine ANAFRANIL+ diazépam VALIUM pendant 10 jours. Il a présenté comme effet secondaire des vomissements qui ont été traités par un antiémétique. On a noté une amélioration du contact, une bonne reprise du sommeil et d’alimentation. L’évolution a été marquée par la réapparition du refus alimentaire après relai par voie orale au 10 ème jour, et de ce fait on a optimisé la dose de Clomipramine jusqu’à 75 mg/jour avec du diazépam à raison de 5mg/j. L’humeur et le retour à l’état normal se sont rétablit progressivement. Le traitement antidépresseur arrêté après quelques mois. Abdelfattah a été perdu de vue pendant 4 ans pour qu’il revienne avec son père en consultation pour troubles du comportement évoluant de façon progressive depuis deux mois et marqués par un repli sur soi, bizarrerie, instabilité, propos incompréhensibles et insomnie. L’examen psychiatrique cette fois ci a noté une indifférence affective, des réponses incohérentes et parfois à côté, des rires immotivés, une soliloquie avec des attitudes d’écoute. L’humeur était neutre et le contenu de sa pensée difficile à explorer. Devant ce tableau et l’anamnèse qui a révélé un début depuis 2mois des symptômes psychotiques, on a retenu le diagnostic d’un trouble schizophréniforme, tout en sachant qu’Abdelfattah ne prend aucune substance toxique ou médicamenteuse. On a démarré un traitement antipsychotique en ambulatoire à base d’Olanzapine MEDIZAPIN à raison de 5mg/jour. Devant cette symptomatologie psychotique, on a mis un point d’interrogation sur l’ancien épisode. Y’a-t-il un intervalle libre après la guérison de l’épisode dépressif ou bien persistance des symptômes psychotiques à minima juste après? S’agit-il d’un trouble psychotique bref marqué par des hallucinations angoissantes, un délire de persécution (voleurs qui l’ont menacé) et le comportement catatonique.

Après un mois du traitement, le père rapporte une stabilité comportementale chez son fils avec reprise du sommeil. L’examen psychiatrique reste encore infructueux. Il est marqué surtout par des rires immotivés, une soliloquie et des réponses à côté sans thématique délirante évidente. On a augmenté la posologie d’Olanzapine jusqu’à 10 mg/j et a fixé un autre rendez vous après un mois.

Discussion

A l'adolescence les symptômes révélateurs d'une forme débutante de schizophrénie sont polymorphes : modifications du caractère, retrait social, changement progressif du comportement et des habitudes, bizarrerie, incohérence des propos, fugues inexpliqués, plaintes physiques bizarres, dysmorphophobie, sentiment d’étrangeté, déréalisation, dépersonnalisation, expériences hallucinatoires, symptômes pseudo-obsessionnels, pseudo-phobiques ou troubles des conduites alimentaires, bouffée délirante aigue, trouble de l’humeur d’excitation ou de tristesse atypique et état catatonique aigu, et il n'existe pas de signes vraiment spécifiques. D'autres diagnostics peuvent être évoqués devant ces symptômes comme: états confusionnels, troubles de l’humeur, décompensations aiguës de certaines pathologies chroniques, tant névrotiques que psychotiques.

L'affirmation du diagnostic nécessite des critères évolutifs et ne doit donc pas être porté avant plusieurs mois, voire plusieurs années d'évolution. Cependant le diagnostic et le traitement précoces des formes de début des schizophrénies améliorent le pronostic.

 Préparé par Dr Elghazouani Fatima

CHU HASSAN II Fès