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Troubles de personnalité narcissique : un véritable challenge clinique


Personnalite narcissique 1

Le trouble de personnalité narcissique est l’un des troubles de personnalité les moins étudiés, et à ce jour il n'y a pas eu d'essais cliniques randomisés examinant l'efficacité d'un traitement pour ce trouble. Aussi, il y a une certaine confusion quant à la fiabilité, la validité, la spécificité et la sensibilité des critères diagnostics, ainsi que la prévalence de la maladie.

Dans le DSM-5, la personnalité narcissique est décrite de façon relativement homogène mais ne reflète pas les divers sous-types qu’on retrouve dans la littérature. Les auteurs citent donc à côté du type « manifeste » qui est plus grandiose, arrogant et solide et qui correspond aux critères, deux sous-types, l’un « caché » plus fragile, sensible au jugement des autres, stressé et timide, et enfin l’un à « haut fonctionnement » décrit comme exhibitionniste, autonome et utilisant leurs traits de personnalité pour servir leur succès.

A travers cette revue de littérature, les auteurs discutent 4 cas cliniques différents de personnalité narcissique afin de mettre en valeur les différentes formes et d’en discuter la symptomatologie.

La prévalence du trouble de la personnalité narcissique reste mal définie, ce qui reflète le manque de clarté autour du diagnostic. Les estimations de la prévalence couramment cités vont de 0% à 5,3% dans la population générale. La prévalence dans les échantillons cliniques rapportée était entre 1% à 17%. Les facteurs de risque incluaient le sexe masculin, l’âge jeune et le célibat. Le trouble de la personnalité narcissique est souvent comorbide avec des problèmes de toxicomanie, trouble bipolaire, d'autres troubles de la personnalité et les troubles concomitants sont souvent la raison qui pousse les sujets à consulter. Le trouble de personnalité narcissique est le plus souvent comorbide avec le trouble de personnalité antisocial, histrionique, borderline, schizoïde, et passif-agressif. La comorbidité avec un trouble de personnalité antisociale a l'impact le plus négatif sur le pronostic.

La dépression et l'anxiété sont plus fréquentes dans le groupe de narcissiques vulnérables, tout comme les automutilations et les tentatives de suicide. En revanche, ceux avec des traits grandioses ont tendance à être liés à l'abus de substances et à la comorbidité avec un trouble de la personnalité antisociale et paranoïaque.

Concernant le diagnostic différentiel du trouble de personnalité narcissique, les auteurs distinguent le trouble bipolaire, l’abus de substance, les troubles dépressifs, particulièrement ceux résistants au traitement, les troubles anxieux et les autres troubles de personnalité, surtout histrionique, antisociale et borderline. Toutefois, ce qui fait la différence c’est principalement le caractère grandiose des narcissiques et le besoin d’admiration des autres.

Du côté des thérapeutiques, les psychothérapies et les traitements pharmacologiques n’ont pas été suffisamment étudiés. Il n’y a pas de consensus et le traitement est guidé par la symptomatologie prévalente, et se focalise surtout sur les comorbidités.

Les auteurs recommandent donc une prise en charge psychothérapique, en privilégiant des psychothérapies basées sur la mentalisation, le transfert et les shémas. Ils recommandent également de rechercher à égalité les différents types de personnalités narcissique en cas de doute, et d’entamer un travail sur leur personnalité avec les sujets consultant pour une comorbidité.

En conclusion, le trouble de personnalité narcissique constitue un véritable challenge, vu qu’il prend différentes formes, s’associe à plusieurs comorbidités et reste difficile à traiter en l’absence de recherches suffisantes.

Dr Azzouzi Nada

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 27/05/2015


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