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Traitement pilote multicentrique de première intention des crises psychogènes non épileptiques : Un essai clinique randomisé


Les crises psychogènes non épileptiques (PNES) sont des trouble somatoformes de conversion se manifestant par des crises paroxystiques non exprimé à l'électroencéphalogramme (EEG), avec l’existence des fondements psychologiques. Ils ne sont pas sensibles aux traitements antiépileptiques et peuvent même être aggravés. La phénoménologie et les fondements psychologiques des PNES sont bien délimités, y compris la compréhension des facteurs de risque et des facteurs pronostiques. Cependant, les traitements efficaces pour PNES sont beaucoup moins connus, poussant de nombreux patients a retourné aux cabinets de neurologie et les services d'urgence en raison des crises récurrentes.

Les essais de traitement pilote ont révélé que le chlorhydrate de sertraline ou la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peuvent être efficaces dans la réduction des PNES. Les patients recevant de la sertraline ont rapporté une réduction de 45% dans PNES, comparé à une augmentation de 8% dans PNES dans le groupe placébo.

L'étude menée par les auteurs de cette présente étude a été approuvée par le site de l'organisation, Rhode Island Hospital, et par l'Université de Stanford et par l'Université de Cincinnati Institutional Review Board. Tous les inscrits ont donné par écrit leur consentement éclairé. Les participants âgés de 18 à 65 ans avec une vidéo EEG- qui confirme le diagnostic de PNES isolés avec au moins une crise dans le mois précédant ont été recrutés entre Septembre 2008 and Févier 2012.

Les critères pour le diagnostic des crises se composaient de manifestations motrices stéréotypées, avec ou sans trouble de conscience. Les critères d'exclusion étaient les suivants: épilepsie mixte en comorbidité avec des PNES; l'utilisation d'un inhibiteur de la monoamine oxydase ou pimozide dans les 30 jours précédant l'entrée dans l'étude; utilisation actuelle de succinate de sumatriptan ou un autre agoniste des récepteurs de la sérotonine ; allergie ou une sensibilité à la sertraline; inscription actuelle dans la TCC pour PNES; présence d’automutilations; psychose franche; présence d’idées suicidaires; une maladie grave; l'utilisation d’une substance active ou de dépendance qui pourrait interférer avec la participation; les litiges en cours; et invalidité de longue durée.

Les participants ont été randomisés dans un des quatre types de traitement ; la psychothérapie seule, la sertraline en association avec la TCC, la sertraline seule ou le TAU. La sertraline a été choisie en raison de ses limitées interactions médicamenteuses avec les médicaments antiépileptiques et en raison des indications de US Food and Drug Administration (FDA) pour les nombreuses comorbidités diagnostiques se produisant avec PNES (par exemple, la dépression, l'anxiété, l’état de stress post traumatique).

L inscription était à partir de 3 sites l'hôpital Rhode Island n =28, Université de Stanford, n = 7 et l’Université de Cincinnati, n = 3.

Un historique complet et des examens médicaux, psychiatriques, neurologiques et ont été obtenus avant ou lors de l'inscription. Des échelles d’évaluations et des auto-questionnaires ont été administrés pour la mesure des symptômes psychiatriques, les interactions sociales, la qualité de vie et le fonctionnement global au départ, au début du traitement (semaine 2), au milieu (semaine 8), et à la sortie (semaine 16). La fréquence des crises a été choisie comme le principal résultat. La fréquence des crises a été évaluée quotidiennement à l'aide du calendrier hebdomadaire des crises, Le chlorhydrate de sertraline a été débuté le 14éme jour et augmenté progressivement jusqu’ à 200 mg ou jusqu’ à dose de tolérance. La psychothérapie a été administrée d’une façon hebdomadaire pendant 12 semaines, sous forme de séances individuelles d’une heure par un thérapeute formé par à partir du 14éme jour.

Les participants dans le groupe du TAU ont eu un suivi avec leurs neurologues référents et ont été vus deux fois par semaine pour les évaluations, de la même manière que celles des autres groupes de traitement. Les échelles d’auto-évaluations comprenaient le Beck Depression Inventory-II, Beck Anxiety Inventory, Barratt échelle d’ impulsivité, échelle de traumatisme de Davidson, échelle des expériences dissociatives, la qualité de la vie dans l'épilepsie, l'échelle de la qualité de vie de fardeau de la famille, l'évaluation globale du fonctionnement, Hamilton Depression Rating Scale, Oxford Handicap Scale, et clinical Global Impressions.

Les auteurs ont inclus un total de 81 patients qui répondent aux critères d’inclusion . Sur les 81 participants admissibles, 38 (46,9%) ont fourni leur consentement écrit pour l'étude et 43 (53%) ont refusé de participer. Trois patients ont abandonné le lendemain de la signature de leur consentement, 34 ont été inclus dans l'analyse.

Pour un total de 34 patients, 9 était mis sous psychothérapie seule, 9 était mis sous psychothérapie et sertraline ,7 était mis sous sertraline seul et 7 autre patients sous traitement habituel.

Les auteurs ont noté une prédominance féminine dans tous les groupes et presque la moitié des patients était marié. Ils ont également noté une comorbidité avec d’autre trouble psychiatrique : trouble de l humeur, trouble anxieux , une impulsivité, trouble somatoforme , et le trouble obsessionnel compulsif.

L’analyse des effets du traitement sur la fréquence des crises indiquent une réduction significative dans le nombre de crises mensuelles déclarées par les patients sous TCC et sous TCC en association avec la sertraline par rapport à la ligne de base prospective. Plus précisément, les patients sous TCC avait rapporté une diminution de 51,4% des crises mensuelles (P = 0,01) , les patients sous sertraline + TCC avaient rapporté une diminution de 59,3% des crises mensuelles (P = 0,008) alors qu’avec les patients sous sertraline seul, ils ont noté une réduction uniquement de 26,5% des crises mensuelles ? Cependant, ce n'était pas statistiquement significative (P = 0,08). Les patients sous traitement habituel TAU n'ont pas connu de changement significatif dans le nombre mensuel de crises (P = 0,19).

Les résultats secondaires, y compris la dépression, l'anxiété, les symptômes somatiques, la qualité de vie, l'impulsivité et le fonctionnement psychosocial ont été examinés au sein des 4 groupes et entre les différents types de traitement.

Les différents groupe de traitement ont été jugés équivalents dans toutes les mesures secondaires au départ, à l'exception des scores sur l'anxiété, la dépression, et quelques échelles de symptômes somatiques, y compris le Beck Anxiety Inventory (F3,24 = 3,43, p = 0,03), de la dépression de Beck Inventaire-II (F3,30 = 4,38, p = 0,01), de la dépression de Hamilton Rating Scale (F3,24 = 3,25, p = 0,04).

Multiple comparaisons indiquent que les participants à la TCC avec sertraline présentaient des scores plus faibles que ceux du groupe avec TAU pour l'échelle d'anxiété de Beck, et Beck Dépression Inventory-II. Ceux de la TCC avec la sertraline ont également signalé des scores plus faibles sur le Beck Dépression Inventory-II que ceux avec la sertraline seule. Les auteurs ont également signalé qu’il n’avait pas eu de différence entre les patients sous différents traitements pour l’échelle de dépression de Hamilton.

Cet un projet pilote multicentrique basée sur un manuel TCC limitée dans le temps pour PNES administrés par des cliniciens formés a entrainé une réduction significative des PNES et l'amélioration des symptômes psychiatrique en comorbidité, la qualité de vie et le fonctionnement.

Compte tenu de la tendance à la réduction des crises de 26,5% dans le groupe sous sertraline (P = 0,08), les auteurs émettent l'hypothèse que l'ajout d'un inhibiteur de recapture de la sérotonine fournit une certaine réduction des crises, mais ces médicaments ont des effets indésirables surtout chez cette population qui se présente déjà avec plusieurs plaintes somatiques.

Cette étude a été un prélude à un projet d'inclure un plus grand nombre de participants et pour une durée plus longue.

Bien que l'étude a concerné un nombre relativement restreint de participants, compte tenu de les contraintes financières et le fait que des ressources importantes qui ont été consacrées au traitement, l'étude est importante non seulement pour les résultats, mais aussi parce qu'elle a formé une équipe d'enquêteurs sur plusieurs institutions. Il y a 3 étapes pour la gestion de PNES: poser le diagnostic, contrôler les crises, et entretenir la thérapie. La recherche révèle que la plupart des patients qui ont le diagnostic de PNES n'ont pas d'amélioration durable de leurs symptômes. Les traitements d'entretien existent pour d'autres troubles et, bien que pas encore étudié, il peut être utile pour PNES. La durabilité du traitement sera évaluée dans les études futures. Les patients qui ont subi cette intervention limitée dans le temps ont noté que le traitement leur a permis de prendre le contrôle de leur crise fois et de vivre une vie plus normale.

Cette étude pilote sur les PNES démontre que cette forme de psychothérapie manualisée a permis une réduction des crises et des autres symptômes somatiques, avec amélioration des symptômes psychiatriques, y compris la dépression et l'anxiété, et l'amélioration de la qualité de vie, la capacité d'adaptation, et le fonctionnement général. Cette étude démontre également la faisabilité de diffusion du traitement à d'autres sites.

  • Dr Zemama Hanane
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 23/09/2014

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