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Traitement de la psychose et manie puerpérales


La Psychose puerpérale est une urgence psychiatrique qui nécessite une attention des professionnels  de la santé mentale. La prévalence dans la population générale est estimée à 1-2 cas par 1000 naissances. En majorité des cas, le début est rapide et se produit dans les 2 semaines après l’accouchement

Vu la présentation clinique, les antécédents familiaux, et le cours longitudinal de la maladie qui se chevauchent nettement avec ceux du trouble bipolaire, la psychose puerpérale  est généralement considérée comme  une maladie du spectre bipolaire et pas un trouble psychotique primaire.

En raison de la gravité des symptômes et la nature imprévisible de la maladie, le traitement pharmacologique est initié immédiatement. Malheureusement, peu de recommandations thérapeutiques standardisées sont actuellement disponible pour la psychose puerpérale. Un total de 21 études sur le traitement est retrouvé dans la littérature au cours des dernières décennies, tous basés sur de petits échantillons; et la majorité implique des rapports de cas, et peu d'études ont inclus plus de 10 patients.

Les auteurs ont développé un  algorithme de traitement standardisé en quatre étapes, à l’aide de  la  littérature abondante  sur les patients bipolaires, basé sur le  traitement par les benzodiazépines, antipsychotiques, lithium et ECT, et nous examinons ici prospectivement comment  cette approche de traitement pourrait affecter les résultats.

Cette étude a été réalisée à l'unité mère-enfant du Département de psychiatrie du centre médical  l'Erasmus, une unité d'hospitalisation de cinq lits qui se spécialise dans les soins des patientes avec psychopathologies graves dans la période du post-partum.

Chaque patiente admise à l'unité entre Août 2005 et Juin 2011 a été criblée pour l'inclusion  dans l'étude et  évaluée par l'entrevue clinique structuré pour les troubles de Axe I du DSM-I troubles de Axe I, édition du patient.

Les patients de 18 à 45 ans avec un diagnostic de psychose puerpérale étaient admissibles à l'étude.

Comme la psychose puerpérale n’est pas décrite comme une entité distincte de maladie dans le DSM-IV-TR, nous sujets définis  comme admissibles sont les patients pour lesquels l' entretien SCID a objectivé l'un des diagnostics suivants avec nécessité de mettre le spécificateur "apparition en post partum ": trouble dépressif avec caractéristiques psychotiques, trouble psychotique non spécifié autrement, trouble psychotique bref, ou manie.

L'indicateur "apparition en post-partum "exige que l'apparition des symptômes s’est produite dans les 4 semaines après l'accouchement.

Les critères d’exclusion ont été les antécédents de psychose ou de manie en dehors de la période puerpérale, ou d’abus de substances ainsi que les perdues de vue.

Au total, 64 patientes avec la psychose ou de manie limitée à la période du post-partum ont été retenues et évaluées chaque semaine pendant l'admission et à 9 mois post-partum.

Le traitement pharmacologique a consisté en :

  • Étape 1 : Toutes les patientes ont d'abord été traitées avec lorazépam au coucher pendant 3 jours.

  • Étape 2 : si symptômes maniaques ou psychotiques persistent, un traitement antipsychotique est recommandé  à partir du jour 4 (halopéridol à 2–6 mg/j, antipsychotique atypique si effets secondaires apparus) avec les benzodiazépines.

  • Étape 3 : Au bout de 2 semaines de traitement avec combinaison suscitée, l’adjonction du lithium était recommandée pour les patients sans réponse clinique  significative.(dosage plasmatique cible, entre 0,8 à 1,2 mmol / L).

  • Étape 4 : Pour les patientes non répondantes  après 12 semaines de traitement, l’ECT a été recommandé.

   

Comme résultats, les profils pathologiques retrouvés etaient :

  • Manie avec caractéristiques psychotiques : 65.6%

  • Episodes mixtes : 17.2%

  • Dépression avec caractéristiques psychotiques : 9.4%

  • Psychose puerpérale sans composante affective : 7.8%

Le temps moyen pour une rémission clinique était de 40 jours.

Quatre des 64 patientes (6,3%) ont eu une rémission à l'étape 1 d’algorithme  de traitement (deux après 3 jours de traitement par les benzodiazépines : avec rémission complète à j+21.les deux autres ont connu une rémission complète à J+161 car elles ont arrêté le traitement après le 3ème jour).

12 patientes (18.8%) ont eu une rémission après l’étape 2 du traitement.

48 patientes traitées par la trithérapie : benzodiazépines, antipsychotique et lithium. 47 Patientes ont montré une rémission après cette étape de traitement.une patiente traitée avec benzodiazépines et lithium seuls avec un temps de rémission moyen de 44j.

Au total : 63 des 64 patientes participantes sont parvenues à une rémission complète après le 3ème étape.la dernière patiente a abandonné le traitement contre avis médical et est resté sans rémission à 9 mois du post partum, après avoir mal répondu aux 3 étapes du traitement. Cependant elle a fini par répondre à l’ECT.

Il n’ya eu aucune aucune patiente traité avec l’ECT (au cours du suivi de 9 mois).

La rémission maintenue au 9ème mois du post partum  a eu lieu pour 51 patientes (79.7%), 12 ont rechuté (10 avec épisode dépressif) et une n’a pas connu de rémission.

Les primipares étaient plus susceptibles d'obtenir une rémission soutenue par rapport aux multipares (qui ont en l’occurrence des antécédents de psychose puerpérale).

Les patientes avec une composante affectives avaient plus tendance à présenter une rémission part rapport aux autres.

Les patients traités avec la combinaison de benzodiazépines et antipsychotiques  étaient significativement plus susceptibles de rechuter par rapport à ceux recevant lithium  en adjuvant.

Donc, la majorité des patientes a nécessité une combinaison de traitement pour atteindre la rémission qui a été maintenue plus avec le lithium en monothérapie qu’avec un antipsychotique en monothérapie.

Toutes les patientes sauf une ont obtenu une rémission clinique complète. Ce résultat peut suggérer la grande efficacité de l’algorithme du traitement utilisé.

D'autre part, cela pourrait également être attribué à un cours de rémission spontané de la maladie de durée relativement courte. En effet, une vulnérabilité biologique plus élevée au cours de la période post-partum, y compris immunologique transitoire et perturbations endocriniennes.Par conséquent, même en l'absence de traitement, une récupération importante se produit à la suite de la résolution spontanée de ces changements transitoires  au cours de la physiologie du post partum.

Les résultats d’études antérieures rejettent cette hypothèse parlant d’une durée  importante du trouble (8 mois en moyenne avant la rémission) en absence de traitement, chose confirmé par la présente étude.

une période de 3 jours de traitement par des benzodiazépines (étape 1) avant le début des antipsychotiques (étape 2) a permis d'évaluer attentivement l'influence de l'hygiène du sommeil sur la gravité des symptômes, étant donné que la restauration de sommeil pourrait aboutir à la récupération chez un sous-groupe de patients.

Ces résultats fournissent des preuves solides que le lithium est très bénéfique pour le traitement en phase aigue lorsqu'il est administré conjointement avec des antipsychotiques. Cependant,  une question se pose quant à la possibilité d’obtenir un résultat similaire avec le lithium en monothérapie et l’intérêt d’introduire le lithium plutôt dans l’algorithme de traitement.

Autre question  importante liée à la comparaison de l’efficacité des antipsychotiques classiques et atypiques dans cette indication.

Le lithium en monothérapie était très protecteur contre la rechute par rapport à la monothérapie antipsychotique.

On a rapporté la preuve que l'activation du système immunitaire pendant la période du post-partum peut être au centre de la pathogenèse de la psychose puerpérale. En conséquence, il serait tentant de spéculer que l'action immunosuppressive du lithium pourrait contribuer aux résultats positifs du traitement.

L’ECT a été rapporté pour accomplir une réduction rapide des symptômes de la psychose puerpérale.

En conclusion de cette étude, Les auteurs ont trouvé que les patients atteints de psychose puerpérale ou de manie avaient des résultats favorables par un traitement utilisant un algorithme au cours de la phase aiguë de la maladie. Après la rémission, l'entretien avec le lithium en monothérapie semble être très protecteur contre la rechute.

 

Dr Haouat Amine

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 27/02/2015


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