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Risque de virage maniaque au cours du traitement par antidépresseur seul et en association avec un thymorégulateur chez les patients bipolaires


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Bien que les épisodes maniaques soient la caractéristique qui distingue le trouble bipolaire dela dépression unipolaire récurrente, ce sont les épisodes dépressifsqui dominent lecours de la maladie. En effet, les patients bipolaires font trois fois plus d’épisodes dépressifs que d’épisodes maniaques ou hypomaniaques.Les épisodes dépressifs sont responsables d’une majoration du risque suicidaire, et les symptômes dépressifs persistants sont une cause majeure de l’handicap psychosocial. Il y a donc un grand besoin de traitement antidépresseur efficace et sécuritaire pour les patientsbipolaires.

Les thymorégulateurs et les antipsychotiques atypiques sont efficaces dans le traitement ou la prévention d'épisodes maniaques et hypomaniaques dans le trouble bipolaire, mais à l'exception de la quétiapine, la lurasidone, et l'olanzapine, leur efficacité dans le traitement des épisodes dépressifs est limitée.Les antidépresseurs sont donc couramment prescrits et représentent 50% de toutes les prescriptions dans le trouble bipolaire. Mais contrairement au niveau de preuve pour la dépression unipolaire, seule une poignée d'études ont été menées, en matière d’usage des antidépresseurs dans la dépression bipolaire, leur prescription reste donc controversée.

La principale préoccupation lors de l'utilisation des antidépresseurs au cours de la dépression bipolaire est le risque de virage hypomaniaque ou maniaque.

Plusieurs études ont donc été menées, sur les effets des antidépresseurs sur les épisodes dépressifs du trouble bipolaire, et certaines ont trouvé des associations entre les antidépresseurs et le virage hypomaniaque ou maniaque, tandis que d'autres n'en ont pas trouvé.

Bien que les données empiriques soient non-concluantes, les lignes directrices actuelles du traitement de la dépression bipolaire reflètent un consensus relativement large, stipulant que le traitement antidépresseur peut induire un virage maniaque, et ils découragent quant à l'utilisation de l’antidépresseur en monothérapie.

Beaucoup de guidelines recommandent plutôt l'utilisation d'antipsychotiques atypiques ou des thymorégulateurs en 1ère intention pour le traitement des épisodes dépressifs. Les guidelines diffèrent quant aux traitements de 2ème intention, bien que certains approuvent l'utilisation des antidépresseurs en association avec des thymorégulateurs, surtout s'ils sont utilisés pour des périodes limitées. Toutefois, seules peu d'études ont cherché à savoir si l'utilisation concomitante d'un stabilisateur de l'humeur a un effet protecteur contre le virage maniaque lors du traitement par antidépresseur; les résultats sont par ailleurs contradictoires.

Compte tenu de la nécessité d'un traitement efficace pour les épisodes dépressifs dans les troubles bipolaires, il est donc important de préciser si les antidépresseurs augmentent le risque d'épisodes maniaques lorsqu'ils sont administrés avec un thymorégulateur.

Ainsi, si les thymorégulateurs ne protègent pas contre les traitements induisant desvirages maniaques, le taux actuel élevé de prescriptions d'antidépresseurs expose les patients bipolaires à un risque considérabled’épisodes maniaques et doit être réduite. Si, toutefois, les antidépresseurs sont sécuritaires lorsqu'ils sont utilisés en association avec les thymrégulateurs, alors, ils pourraient être utilisés de manière plus libérale pour traiter la dépression bipolaire.

Dans cette étude, les auteurs ont utilisé les données des registres nationaux suédois pour étudier les effets des médicaments antidépresseurs sur le taux de rechutes maniaques. Ils ont étudié les décompensations aiguës dans les 3 mois après l'initiation du traitement antidépresseur, ainsi que les effets à long terme jusqu'à neuf mois après le début du traitement.

Ils ont donc, étudié deux groupes de patients ayant un trouble bipolaire: les patients ne prenant pas de thymorégulateur qui ont été traités par une monothérapie antidépressive, et les patients sous thymorégulateur qui ont été en outre traités avec un antidépresseur.

Parmi les 31 916 patients atteints de trouble bipolaire, un antidépresseur a été prescrit chez 22 339 patients (70%) entre le 1er Juillet 2005, et le 31 Décembre 2009; de ceux-ci, 3240 patients (10,2%) ont réuni le critère de ne pas avoir reçu de médicaments antidépresseurs au cours de l'année précédente.

L'âge moyen des patients était de 51,6 ± 17ans, et une majorité (60,8%) étaient des femmes. 18.8% étaient sous Citalopram, 16.5 % étaient sous sertraline, 5.7% sous venlafaxine et 5.1%sous bupropion. Parmi les patients traités par un antidépresseur, 1117 étaient sous monothérapie antidépressive et 1641 étaient sous association avec un thymorégulateur.

Ne tenant pas compte de toute prescription de traitement thymorégulateur concomitante, les auteurs n’ont observé aucune augmentation significative du risque de décompensation maniaque au cours des 3 premiers mois de traitement chez les patients bipolaires. Pour la période de 3-9 mois après le début du traitement, ils ont observé une diminution du risque de rechute maniaque. Lorsque les auteurs ont analysé l'effet de la monothérapie antidépressive, le risque de rechute maniaque a été augmenté de façon significative dans la période aiguë, mais pas à long terme. En revanche, chez les patients recevant un thymorégulateur concomitant, le risque de rechute maniaque est resté inchangé dans la période aiguë après l'initiation du traitement antidépresseur et était significativement diminué dans le long terme.

Des recherches antérieures ont suggéré que le traitement par antidépresseur des patients bipolaires peut induire un virage maniaque, et il est controversé quant à savoir si l'utilisation simultanée de thymorégulateur élimine ce risque.

Dans cette étude, les auteurs ont démontré que le risque de virage maniaque après un traitement antidépresseur chez les patients atteints de trouble bipolaire a été largement augmenté quand les patients étaient sous monothérapie antidépressive. Cette étude apporte ainsi un soutien supplémentaire à la nécessité d'être prudent lors de l'utilisation des antidépresseurs en monothérapie chez les patients bipolaires.Les résultats d'études antérieures sur l'effet protecteur d’une association avec un thymorégulateur ont été contradictoires.

Les auteurs ont conclu que le traitement antidépresseur n'augmente pas le risque de décompensation maniaque lorsqu'il est associé à un thymorégulateur est conforme aux rapports de Bottlender et al. et Henry et al. Cependant, Boerlin et al. et Young et al., ayant comparé un traitement par thymorégulateur au traitement par antidépresseur dans un petit échantillon de patients, n'a pas trouvé de différence quant aux symptômes maniaques. Ces incohérences sont très probablement dues à la taille limitée de l'échantillon.Avec 1 641 patients dans le groupe combiné, cette étude a fourni une plus grande puissance pour détecter l'effet des antidépresseurs pris en association avec les thymorégulateurs.

Ces résultats sont en contradiction, cependant, avec ceux d'une grande méta-analyse de Tondo et al., qui ont constaté que les thymorégulateurs ne protègent pas contre les virages maniaques au cours du traitement par antidépresseur chez les patients bipolaires.

Les points forts de cette approche par rapport aux essais cliniques comprennent le grand nombre de sujets de l'étude, ce qui confère une plus grande puissance statistique, et l'inclusion des données de la plupart des patients au sein d'une population. Une étude basée sur le registre inclut les patients qui, pour diverses raisons, auraient été exclus ou ne se seraient pas portés volontaires pour un essai clinique.Cependant, des études observationnelles comportent un risque d'effets de sélection. Ce risque est encore plus prononcée dans les études pharmaco-épidémiologiques, où la confusion par indication est un obstacle majeur. Les patients traités sont susceptibles de différer des patients non traités quant à la sévérité des symptômes.

Une autre limite de cette étude est que le trouble bipolaire II n'est pas un diagnostic ICD classé dans le registre national des patients. Par conséquent, les auteurs n’ont pas pu étudier spécifiquement le trouble bipolaire II en matière de risque de virage maniaque sous traitement antidépresseur.

Enfin, les antidépresseurs doivent-ils être prescrits pour traiter la dépression dans le trouble bipolaire ? Cette question a été débattue pendant des décennies.

Au cœur de ce débat pèse le bénéfice clinique d'un traitement antidépresseur contre le risque d'aggravation de la maladie en induisant un virage maniaque.

Cette étude suggère que l'utilisation d'un antidépresseur en combinaison avec un thymorégulateur n'augmente pas le risque de virage maniaque.

  • Dr Elayoubi Khadija
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 24/10/2014

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