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Relation entre la situation stressante de demande d'indemnisation et le rétablissement à long terme Etude de cohorte prospective


Une proportion importante des blessures non mortelles se produisent sur la route ou au travail.

Dans les pays à revenu intermédiaire et avancé, les personnes qui subissent des blessures dans ces milieux sont souvent en droit d’exiger des indemnisations auprès des régimes concernés. Bien que l'objectif central de ces régimes soit d'aider le retour des blessés au travail et de recouvrir leurs dépenses, il y a des préoccupations croissantes pouvant entraîner l'effet inverse.

En comparant l'état de santé des patients ayant subi un préjudice et qui réclament réparation, avec celui des patients qui n’en réclament pas, plus de 100 études ont conclu que les processus de rétablissement sont plus lourds chez les demandeurs d’indemnisation. D'autres études ont associé l’obtention d’indemnisation, à un rétablissement plus lent. Les auteurs ont posé un lien de causalité entre «exposition» aux régimes d’indemnisation et mauvaise santé. Un autre aspect stressant du processus d’indemnisation, est l’aspect accusatoire et le contrôle clinique, ils représentent des déterminants indépendants de mauvais état de santé.

La nature, l'étendue et la cause des problèmes de santé liés à l’indemnisation restent floues, principalement en raison des limitations fondamentales de la recherche existante. Cette étude a été conçue pour éviter ces limitations. Les auteurs ont observé une cohorte de patients ayant eu un préjudice durant 6 ans, et ensuite ils se sont entretenues avec ceux qui avaient demandé des indemnisations suite à un accident de transport de travailleurs, à propos de leur expérience. Cette étude a examiné les effets liés aux processus d’indemnisation sur la santé au sein de cet échantillon de demandeurs.

Les objectifs de l'étude étaient de déterminer quels aspects du processus d’indemnisation, les demandeurs ont jugé stressants et si les expériences stressantes ont été associées à une moins bonne récupération à long terme.

Cette analyse a été intégrée dans l'étude australienne de vulnérabilité aux blessures (IVS), une étude de cohorte longitudinale, portant sur les répercussions des préjudices sur la santé mentale et physique des patients en Australie. Les participants IVS étaient composés de patients blessés admis à un des 4 grands hôpitaux de traumatologie dans trois États australiens (Victoria, Nouvelle-Galles du Sud, Australie du Sud) entre Avril 2004 et Février 2006.

Un échantillon randomisé de 1 590 patients a été sélectionné parmi les patients anglophones âgés de 16 à 70 ans avec des blessures assez graves pour justifier une hospitalisation durant au moins 24 heures. Les patients atteints d'une lésion cérébrale traumatique modérée ou sévère ont été exclus, de même que ceux qui ont été évalués par le personnel médical comme étant psychotiques ou suicidaires. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'Université de Melbourne. L’étude a été suivie de mesures supplémentaires à 3, 12, 24, et 72 mois.

Les antécédents psychiatriques ont été évalués à l'aide du MINI version 5.5, et convertis en variable dichotomique indiquant un épisode dépressif majeur, le trouble de stress post-traumatique, la phobie sociale, le trouble panique, le trouble d'anxiété généralisée, ou l’usage de substances. La sévérité des symptômes de PTSD a été évaluée au cours de l'hospitalisation et à chaque consultation de suivi à l'aide de l’échelle PTSD. L'incapacité des participants a été mesurée moyennant l’annexe d’évaluation de l'invalidité de l’OMS dans sa version à 12 items (WHODAS). La sévérité des symptômes d'anxiété et de dépression a été évaluée à l'aide du Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). La qualité de vie a été mesurée en utilisant la version abrégée du (WHOQOL). Les auteurs ont utilisé la régression linéaire multivariée pour tester les associations entre le stress lié à l’indemnisation et l'état de santé à long terme.

Les deux tiers des participants interrogés 6 ans après leur blessure avaient fait des demandes d'indemnisation. Tous les résultats présentés ci-après concernent les 332 demandeurs qui ont poursuivi les demandes d'indemnisation.

Les demandeurs avaient un âge moyen lors de l'hospitalisation de 39ans, et 71% étaient des hommes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,5 jours.

45% des demandeurs avaient subi une lésion cérébrale traumatique légère. Environ les trois quarts des demandeurs ont déposé des réclamations dans le régime des accidents de transport (61%) ou le régime d'indemnisation des travailleurs (11%) à Victoria. 87% des demandeurs ont indiqué que leur demande était complète à 6ans après la blessure.

Les aspects les plus souvent déclarés comme très stressants par les demandeurs ont été la compréhension de ce qu'ils devaient faire pour leur demande (33,9 %) et la durée de temps que le régime a mis pour donner suite à leur demande (30,4 %). Environ un quart des demandeurs ont déclaré des niveaux élevés de stress associés au nombre d’évaluations médicales (26,9 %) et le montant de l'indemnité qu'ils finissent par recevoir (26,1%).

Les aspects les moins souvent signalés comme stressants par les demandeurs étaient les attitudes négatives de la famille, amis et collègues (6,9%) et les attitudes négatives de la part des professionnels de soins de santé (7,9%). Les six items relatifs au stress utilisés dans les analyses des auteurs ont montré une forte cohérence interne.

Concernant l’analyse multivariée, six ans après avoir subi leurs blessures, les demandeurs qui ont déclaré des niveaux élevés de stress avaient des niveaux d’handicap significativement plus élevés, de même pour les niveaux d'anxiété et de dépression, ainsi qu’une qualité de vie moindre, comparativement avec les demandeurs d’indemnisation qui n’ont pas déclaré des niveaux élevés de stress. Les demandeurs fortement stressés par la compréhension de ce qu'ils devaient faire pour leur demande avaient des niveaux significativement plus élevés d'invalidité, une qualité de vie moindre, et des niveaux plus élevés d'anxiété et de dépression.

Cette étude de cohorte des travailleurs accidentés et demandeurs d'indemnisation dans trois états australiens ont trouvé que le stress lié à l'expérience de faire une réclamation était fréquent. Les demandeurs ayant les expériences les plus stressantes avaient relativement un moins bon rétablissement à long terme. L’ajustement pour les facteurs cliniques et démographiques qui peuvent avoir prédisposé les demandeurs d’indemnisation à vivre difficilement les procédures, a réduit la force de l'association, mais ne l’a pas éliminée.

De nombreuses études qualitatives sur les expériences des demandeurs avec les systèmes de rémunération ont identifié la nature stressante du processus de réclamation en tant que facteur contribuant à affecter négativement la santé des sujets. Cependant, la recherche basée sur des entretiens de ce genre implique généralement de petits échantillons, sans groupe de comparaison, et ne peut pas estimer les effets au niveau de la population.

Les études qui se sont penchées sur les répercussions sur la santé des systèmes de rémunération sont sujettes à des problèmes méthodologiques. Trois problèmes se démarquent. Tout d'abord, et surtout, la plupart de ces études estiment les effets liés à l’indemnisation sur la santé, en comparant l'état de santé des patients dont les blessures ont fait l'objet de demandes d'indemnisation avec celui des patients n’ayant pas fait ces demandes. Dans certaines de ces études, les non demandeurs sont des personnes dont les blessures suggèrent qu'ils étaient admissibles à déposer des réclamations, mais ils ne l'ont pas fait; dans d'autres études, le groupe de comparaison était composé de personnes souffrant de blessures ou de maladies qui ne relèvent pas du champ d'application des régimes d'indemnisation.

Les patients qui choisissent de ne pas faire une réclamation peuvent être plus résistants, leurs blessures peuvent être moins graves et avoir des impacts moindres sur la vie. Les blessures ne relevant pas des systèmes d'indemnisation ne peuvent pas engendrer le même genre de traumatismes et les séquelles à long terme que les blessures couvertes par les régimes d'indemnisation font. Ceci est vrai même pour les blessures avec des caractéristiques cliniques similaires.

Deuxièmement, des études antérieures ont généralement mesuré les répercussions dans l’année suivant la blessure, et quelques-unes les ont mesurées sur 2 ans. C'est trop tôt. Les demandes d'indemnisation mettent souvent des années à se résoudre, et les cas les plus longs sont plus susceptibles d’entrainer des difficultés.

Enfin, tous sauf quelques-unes des études antérieures ont utilisé des données transversales sur les résultats de santé. Sans mesures de base de l'état de santé des demandeurs d'indemnisation, le rétablissement ne peut être examiné avec précision. En outre, il n'est pas possible d’ajuster l'influence que ces facteurs de base peuvent avoir à la fois sur l'expérience de compensation des demandeurs et leur état de santé à long terme.

La méthodologie et l’approche analytique utilisées par les auteurs du présent article, a été conçue pour éviter de tels biais. Néanmoins, cette étude a ses propres limites. Tout d'abord, l'échantillon est limité aux demandeurs hospitalisés pendant au moins 24 heures après l'accident; ils sont susceptibles d'être blessés plus gravement que les autres demandeurs. La mesure dans laquelle les résultats de l'étude sont généralisables aux demandeurs non hospitalisés est inconnue. Deuxièmement, les résultats peuvent avoir été affectés par la non-réponse dans les IVS; Cependant, parce que les analyses ont porté sur les différences au sein des groupes, ils devraient être moins vulnérables aux biais de ces sources. Troisièmement, les participants de l'étude pourraient avoir eu du mal à rapporter avec justesse leur état de santé antérieur à la blessure. Cette possibilité a été minimisée par les évaluations peu après la survenue des blessures. Quatrièmement, les auteurs n'ont pas inclus certains prédicteurs de santé à long terme (par exemple, les comorbidités spécifiques, la région du corps blessée, les fumeurs réguliers, et les jours dans l'unité de soins intensifs). Il est possible qu’une ou plusieurs variables omises aient pu confondre les estimations. Enfin, ces analyses montrent des associations, pas des relations de cause à effet. Un certain degré de stress des demandeurs d’indemnisation dans l'expérience de la rémunération peut être inévitable. Pour déterminer l'admissibilité et les niveaux de rémunération, les régimes doivent collecter, étudier, les données. Cependant, ces résultats mettent en évidence les parties du système qui apparaissent particulièrement sujettes à induire le stress chez les demandeurs, et être ainsi susceptibles d'entraver la reprise du travail.

Deux des plus grands effets négatifs sur la santé que les auteurs ont observé étaient: les problèmes que les demandeurs avaient à comprendre ce que le processus d’indemnisation attendait d'eux, et le stress lié au temps nécessaire pour faire face à leurs revendications. Les études au niveau de la population, de l'expérience des problèmes juridiques ont démontré que les membres de la communauté ont souvent une connaissance limitée de leurs droits légaux et des mesures nécessaires pour faire une réclamation. Améliorer l'accès des demandeurs à l’information sur le processus et les prestations auxquelles ils peuvent avoir droit pourrait réduire le stress chez eux. L’observation d'une association entre le stress de la durée du processus devrait pousser les régimes à s'efforcer de réduire les retards dans le traitement des réclamations. Un aspect novateur de cette étude était l'utilisation de scores de propension pour ajuster la vulnérabilité des demandeurs aux contraintes.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour étudier le rôle de la vulnérabilité au stress lors des demandes d’indemnisation dans le ralentissement du rétablissement.

  • Dr Elayoubi Khadija
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 24/04/2014

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