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Psychose du post-partum: démence, manie et mélancolie durant la grossesse et le post-partum


Les médecins ont décrit des femmes atteintes de symptômes psychiatriques en postpartum pendant des millénaires. Dans le 19ème siècle, la première série de cas, dont Esquirol était le plus détaillé. Il a décrit 92 femmes ayant eu une psychose, dont 53% présentaient des symptômes principalement maniaques, 38% avaient des symptômes dépressifs et 9% avaient des symptômes purement psychotiques.

Le rapport entre la naissance et la psychose a intrigué beaucoup de chercheurs qui ont émis l'hypothèse d'une pathophysiologie; cependant, les mécanismes moléculaires et les mécanismes cellulaires sous-jacents à la psychose du post-partum restent insaisissables. Ce trouble est officiellement enregistré comme une rare maladie psychiatrique dans Orphanet, mais la psychose post-partum n'a pas de code officiel DSM. Une grande partie de cette littérature a été généré en Europe, et de graves troubles de l'humeur (Comme la manie sans psychose) ont été inclus dans le terme générique de «psychose du post-partum», basé sur la relation de l'épisode avec l'accouchement.

La psychose ou la manie en postpartum est une urgence psychiatrique vu le grand risque de suicide et d'infanticide.

Méthode: Les auteurs ont examiné les données épidémiologiques et génétiques ainsi que les facteurs physiologiques du post-partum de la psychose (endocriniens, immunologiques et circadiens). Ils ont aussi fait une synthèse de toutes les revues systématiques et ont analysé plusieurs études cliniques pour fournir des recommandations diagnostiques, des options thérapeutiques et des stratégies de prévention.

Considérations diagnostiques :

La psychose post-partum est définie comme une nouvelle succession de symptômes suivants dans les 6 semaines du post-partum:

  1. Manie / épisodes mixtes avec ou sans caractéristiques psychotiques
  2. Dépression avec des caractéristiques psychotiques
  3. Psychose sans symptômes d'humeur
  • Il faut déterminer si la patiente présente une première apparition de la psychose ou si elle a eu des épisodes de dépression, d'hypomanie ou de manie parce que ce facteur impacte le pronostic. Cela nécessite une exploration minutieuse parce que beaucoup de femmes auront des épisodes passés qui n'ont pas été identifié.
  • Il faut différencier entre une psychose du postpartum isolée (vulnérabilité à la psychose affective seulement après la naissance) et une psychose du Post-partum comme une expression de l'humeur bipolaire (avec des épisodes non périnataux). Il faut toujours se renseigner auprès de la patiente sur les idées d’automutilations, les idées de nuisance à elle-même, à l’égard de son nourrisson ou à d'autres enfants.
  • Il faut effectuer un examen physique et neurologique et obtenir un profil métabolique complet, hémogramme, TSH, T4 libre, anticorps TPO, niveau d'ammoniac et Analyse d'urine.
  • Et enfin éclairer les substances qui peuvent à l’origine des symptômes psychotiques secondaires à une intoxication.
  • Si symptômes neurologiques, il faut considérer l'imagerie cérébrale, l'analyse du liquide céphalorachidien et dépistage d'anticorps.

Résultats:

Ces études ont présenté des taux d'hospitalisation et n'ont pas inclus les femmes traités en ambulatoire ou ceux qui n'ont pas été traités.

Bien que la prévalence absolue soit faible, le risque d'apparition de la première psychose affective est 23 fois plus élevé dans les 4 semaines suivant l'accouchement par rapport à toute autre période dans la vie d'une femme

L'incidence d’une psychose / manie du post-partum à partir d'études du registre fondées sur les admissions psychiatriques varient de 0,25 à 0,6 pour 1 000 naissances. Après un premier épisode, 20% des femmes auront une psychose du postpartum isolée.

Les autres femmes ont des épisodes en dehors de la période périnatale, habituellement dans le cadre du spectre bipolaire.

On peut supposer que le mécanisme d'apparition est lié à des changements physiologiques après la naissance (par exemple, hormonaux, immunologiques, circadiens), qui précipitent la maladie chez les femmes génétiquement vulnérables.

Certaines femmes avaient des causes et des comorbidités traitables, comme la thyroïdite auto-immune ou des infections.

Des erreurs innées de métabolisme peuvent apparaître après la naissance avec une psychose.

Moins de 30 publications se sont concentrées sur le traitement des psychoses du post-partum.

L’étude la plus large (N = 64) prouve que le lithium est très efficace autant pour la phase aigue que pour le maintien de stabilisation.

Un autre rapport (N = 34) décrit l’ECT comme traitement réussi. Les soins hospitaliers sont habituellement requis pour assurer la sécurité, compléter l'évaluation diagnostique et thérapeutique. Le risque de rechute après une grossesse subséquente pour les femmes souffrant de psychose isolée du postpartum est de 31% (95%CI = 22-42).

Recommandations de traitement

Les stratégies de prévention de la psychose du post-partum comprennent la prophylaxie au lithium en postpartum immédiat et un suivi proactif de la sécurité.

Le traitement psychiatrique en hospitalier pour la femme avec une psychose du postpartum est habituellement nécessaire pour l’évaluation diagnostique, l'évaluation de la sécurité et l'initiation du traitement.

• Le lithium est le médicament de premier choix au cours de la phase aiguë de la maladie à moins d'être contre-indiqué (par exemple : fonction rénale perturbée, effets secondaires graves au cours d'un traitement préalable).

• L'ECT, les médicaments antipsychotiques ou les benzodiazépines sont des traitements thérapeutiques utiles pour le traitement des Symptômes aigues maniaques ou psychotiques sévères. L’ECT devrait être indiqué chez les patients présentant des caractéristiques catatoniques sévères ou encore une dépression avec des caractéristiques psychotiques, en raison de la durée relativement plus longue de l'épisode par rapport à la manie du post-partum.

Le Traitement d'entretien au lithium est indiqué pendant les 6-9 mois du postpartum (cible =0,6-0,8). Au fur et à mesure, la diminution du lithium peut être envisagée chez les femmes qui ont eu seulement des épisodes en post-partum et qui restent en réémission clinique complète en période de faible stress psychosocial.

Il faut éviter l'utilisation d'antidépresseurs pour le traitement aigu de dépression postnatale avec des caractéristiques psychotiques dans les cas ou on a une absence de stabilisation de l'humeur appropriée en raison du risque d'aggravation de l'instabilité de l'humeur

Conclusion:

La psychose du post-partum offre un modèle intrigant pour explorer les contributions étiologiques de la neurobiologie dans la psychose affective.

  • Dr Chefchaouni Nada
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 22/12/2016


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