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Potentialisation par ECT dans la schizophrénie résistante à la Clozapine : une étude prospective randomisée


ECT et clozapine SCZ 1

Jusqu’à 30% des schizophrènes présentent une résistance au traitement pharmacologique. Au sein de cette catégorie de patients, la clozapine a démontré son efficacité, mais la résistance à cette dernière peut aller de 45 % à 70%. Les options thérapeutiques disponibles dans ce cas restent très limitées. Des potentialisations de la clozapine par d’autres agents tels que les autres antipsychotiques, les thymorégulateurs, les anxiolytiques ou encore les agents glutamatergiques n’ont pas une efficacité clairement démontrée. La potentialisation par ECT peut constituer une alternative pour les patients résistants à la clozapine. Pour évaluer l’innocuité et l’efficacité de cette association, les auteurs ont réalisé une étude de 8 semaines où des patients résistants à la clozapine ont été assignés aléatoirement soit à un groupe clozapine, soit à un groupe clozapine + ECT. Les non répondeurs du groupe clozapine seule ont reçu après 8 semaines, sur un mode d’essai en cross-over, une cure ECT selon les mêmes modalités que le groupe initial clozapine + ECT.

Les patients inclus dans l’étude devaient avoir un diagnostic d’une schizophrénie évoluant depuis au moins 2 ans, être âgés entre 18 et 60 ans, et être capable de donner leur consentement éclairé. Ils devaient également avoir un score d’au moins 4 à la BPRS sur un des 4 items de la psychose ou un score combiné à 12. De plus le score de la CGI devait être d’au moins 4. La résistance aux antipsychotiques a été définie par l’échec de deux essais d’au moins 4 semaines par l’équivalent de 400mg de chlorpromazine. La résistance à la clozapine était définie par la persistance de symptômes psychotiques après un essai de 12 semaines par clozapine à des niveaux plasmatiques de 350ng/ml. Les critères d’exclusion étaient le trouble bipolaire ou Schizo-affectif, la dépendance aux substances psychoactives (autres que la nicotine et la caféine), un Score HAM-D > 18, les antécédents d’ECT durant les 6 derniers mois, d’épilepsie et d’affection neurologique ou systémique sévère.

Le résultat principal mesuré était le taux de réponse. La réponse a été définie comme étant une amélioration ≥ 40 % au score de la BPRS. Ainsi qu’un taux de sévérité CG

Les auteurs ont opté pour l’ECT avec placement bilatéral et une intensité qui était de 50% au dessus du seuil épileptogène. Le nombre de séances était de 3 par semaine pendant 4 semaines, puis deux par semaine pendant deux semaines.

Les évaluations se faisaient en aveugle de façon hebdomadaire. Elles s’appuyaient sur la BPRS, la SANS, CGI la HAMD et la TESES (pour les effets secondaires). Une évaluation neuropsychologique était également réalisée afin d’évaluer les effets secondaires de l’ECT.

Comme résultats, 39 individus ont été assignés aux deux groupes de façon randomisée (clz n=19, clz +ECT n=20). Les deux groupes étaient appariés sauf pour l’âge ou le groupe clz + ECT était significativement plus jeune. Parmi les 20 patients inclus dans le bras clz+ ECT, 17 on terminé l’essai de 8 semaine, alors qu’ils étaient 16 dans le groupe clz seule.

En matière d ‘efficacité clinique, 50% des patients du groupe clz+ ECT ont rencontré le critère de réponse contre 0% pour le groupe clz seule. Dans la phase en cross over, 9 des 19 patients initialement sous clozapine seule ont rencontrée le critère de réponse (47,7%). Cette différence était significative. Cependant il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant les symptômes négatifs.

Sur le plan des effets secondaires les auteurs n’ont noté aucune différence significative entre les deux groupes alors que sur le plan des effets cognitifs la seule différence significative constatée concernait la vitesse de traitement qui a significativement baissé dans le groupe ECT.

Les taux de réponse obtenus par l’usage concomitant de l’ECT et la clozapine sont donc parmi les plus élevés obtenus au sein de cette population de patients. Quant au risque théorique de cette combinaison, notamment la possibilité de crises prolongées ou spontanées, n’a pu être observé par les auteurs de cette étude.

Les auteurs concluent que la potentialisation de la clozapine par ECT apparaît comme une option sûre et efficace dans le traitement des schizophrénies résistantes à la clozapine. Des recherches complémentaires sont cependant nécessaires pour évaluer la persistance de l'amélioration et la nécessité d’éventuels traitements d’entretien.

Dr Berhili Nabil

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 27/01/2015


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