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Les traitements pharmacologiques du delirium non lié à un sevrage de substance: Une revue systématique des études prospectives


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La base du traitement d’un délirium en cours est l’identification et l'élimination de l'agent précipitant comme une pathologie médicale aiguë, une condition chirurgicale, ou une toxicité médicamenteuse. Cependant, le développement d'un délirium complexe implique l’interaction entre les facteurs précipitants et les caractéristiques des patients ( âge avancé , des troubles cognitifs de base, déshydratation, malnutrition.. ) et de soins caractéristiques de l'hôpital (immobilisation du patient, l'utilisation de la contrainte physique, médicaments psychoactifs , une sonde urinaire de demeure ). Parmi ces facteurs, il existe quelques uns qui sont modifiables et ont été proposés en tant que cible thérapeutique dans le plan global de traitement du délirium.

Toutefois, étant donné le peu de preuves et des conclusions contradictoires, les recommandations pharmacologiques de bonnes pratiques des guidelines sur la base de ces données sont généralement limités aux antipsychotiques pour le traitement des troubles du comportement associés et des troubles spécifiques du délirium en cours, y compris l'agitation, l'anxiété et la psychose.

La plupart des revues des stratégies pharmacologiques pour le traitement du délirium évaluent l'efficacité de ces interventions dans la prévention du délirium, la réduction de la durée et la gravité du délirium en cours, et d'autres résultats qui vont au-delà des recommandations d’un traitement de choix suivant les guidelines. Cependant, peu ou pas d'attention est donnée pour étayer les avantages d'un tel traitement ou aborder les lacunes méthodologiques qui limitent les recommandations pharmacologiques faite par des directives thérapeutiques.

Les auteurs ont mené une revue systématique qui permet de fournir une mise à jour et une révision, y compris les études prospectives publiées des interventions pharmacologiques pour la prévention et le traitement du délirium, et ils discutent les avantages potentiels de la prévention pharmacologique du délirium et / ou la réduction de la durée et de la gravité de l'épisode de délirium en cours.

L'analyse suivie par les auteurs a privilégié les articles des revues systématique et méta-analyses ( PRISMA) des guidelines, y compris les études prospectives randomisées et non randomisées en double aveugle, en simple aveugle, et les essais cliniques de tout agent pharmacologique dans la prévention ou le traitement du délirium et de revoir systématiquement leur efficacité sur plusieurs résultats prédéfinis. Elle a été limitée aux publications de langue anglaise à partir de 1980 au présent et ne se limite pas à la longueur minimum de suivi ou de l'inclusion de tout résultat spécifique. Les essais publiés ont été exclus s'ils : 1 ) représentent une analyse rétrospective de données recueillies dans le cours de soins cliniques de routine , 2 ) étaient des rapports de cas unique ou cas série ( c'est à dire , moins de 10 participants inclus) , 3) étaient des commentaires ou des revues systématiques des études originales , 4 ) comprenaient le traitement de sevrage de l'alcool ou un autre délirium induit par une substance , ou 5) incluent les sujets de moins de 18 ans.

La majorité des études de prévention du délirium en post-opératoire spécifiquement ciblées chez les patients âgés étaient randomisées, et la plupart étaient en double aveugle et contrôlées.

Comme résultats, les stratégies pharmacologiques revues ont montré une plus grande réussite dans la prévention du délirium que dans son traitement. Des importants effets de prévention du délirium sont associés à l'halopéridol, les antipsychotiques de deuxième génération, les effets directs de blocs iliaque fascia et la gabapentine. Ces stratégies de gestion de la douleur péri-opératoire ont fourni une approche potentiellement utile chez les personnes à risque de faire un délirium postopératoire. D’autres médicaments sont efficaces dans la prévention: la mélatonine, de faibles taux de propofol dans la sédation per-opératoire, et une dose unique de kétamine pendant l'induction anesthésique et dexmédétomidine par rapport à d'autres stratégies de sédation pour les patients sous ventilation mécanique.

Il s'agit d'un syndrome de dysfonctionnement cérébral aigu avec une réversibilité comme un élément clé, mais le délirium est associé à une élévation de risque de déficience cognitive à long terme, même chez les patients qui étaient apparemment cognitivement intacts d’où l’intérêt de la prévention.

La meilleure réponse pour raccourcir la durée et la sévérité des épisodes de délirium semble être avec les antipsychotiques.

L'efficacité de l'halopéridol dans la prévention postopératoire de délirium est accompagnée par son efficacité à diminution de durée de délirium et de la gravité quand il se produit.

Le delirium est une condition neuropsychiatrique qui complique à la fois la pathologie médicale et chirurgicale. Compte tenu de l'association entre délirium et l’augmentation des complications en milieu hospitalier, y compris la mortalité et les complications à long terme tels que le déclin cognitif. Il est impératif de prévenir l'apparition du délirium et à le traiter une fois présent, avec l'intention à la fois d'améliorer le tableau clinique immédiat et potentiellement améliorer les résultats à long terme. Ces résultats prometteurs justifient une étude plus approfondie en tenant compte des lacunes méthodologiques et les incohérences des études jusqu’à ce jour.

  • Dr Rharrabti Souad
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 20/02/2014

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