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Les doses ultra faibles de buprénorphine comme traitement d'une durée limitée pour les idéations suicidaires sévères : un essai contrôlé Randomisé


Le Suicide, avec une mortalité annuelle mondiale approchant 1million, est souvent précédé par des idéations, des pensées et désirs suicidaires.

Bien que l'idéation suicidaire ne mène au suicide accompli que rarement, il ne peut pas être ignoré cliniquement et la gestion des patients gravement suicidaires en ambulatoire reste un énorme défi clinique.

Les antidépresseurs standards soulagent les idées suicidaires, mais cela peut prendre plusieurs semaines, et tous les patients ne répondent pas de manière adéquate. Les antipsychotiques atypiques et le lithium ont été conseillés pour réduire les idéations suicidaires et / ou de comportement suicidaire chez les populations de patients spécifique.

La kétamine est efficace comme traitement à action rapide pour l'idéation suicidaire et pour la dépression, mais nécessite l'administration répétée sous surveillance médicale .

la Buprénorphine, qui est utilisé à des doses élevées pour le traitement du trouble d'usage des opioïdes, a un profil pharmacologique complexe. Il est un agoniste partiel mu et un antagoniste kappa puissant, et il a plusieurs métabolites actifs. Son antagonisme kappa peut renforcer son action antidépressive.

Il provoque une dépression respiratoire beaucoup moins que d'autres opioïdes et est donc plus sûr en cas de surdosage. Nous avons cherché à évaluer l'efficacité et l'innocuité de la buprénorphine à très faible dose en tant que traitement d'appoint pour les idées suicidaires.

Dans des études animales, de la morphine à 0,125 mg / kg, à moins de la moitié de la dose utilisée pour l'analgésie, a montré une puissante inhibition de vocalisations du système de détresse de séparation.

Cette approche utilise les plus faibles doses possibles du potentiel addictif du médicament et minimise les effets secondaires qui pourraient réduire l'adhérence, et augmenter le décrochage, et donc affecter l'étude aveugle de la drogue.

Les idées et comportements suicidaires n'ont actuellement pas des traitements pharmacologiques à action rapide qui sont appropriés pour une utilisation ambulatoire indépendante.

Le risque suicidaire est lié à la santé mentale, à la douleur, qui est modulée par le système de détresse de séparation par les opioïdes endogènes.

Les auteurs ont testé l'efficacité et l'innocuité de doses très faibles de buprénorphine sublinguale comme un traitement d'une durée limitée pour les idées suicidaires graves.

C'était un multi site randomisée en double aveugle et un essai contrôlé par placebo de l'ultra- faible dose de buprénorphine sublinguale comme traitement adjuvant.

Les patients gravement suicidaires sans abus de substance ont été randomisés pour recevoir soit la buprénorphine ou un placebo en plus à leurs traitements individuels en cours.

Le principal résultat mesuré était le changement dans l'idéation suicidaire , évaluée par l'échelle de Beck des idéations suicidaire à la fin de chacun des traitement de 4 semaines .

Les patients qui ont reçu la buprénorphine en ultra- faible dose( Dose initiale , 0,1 mg deux fois par jour ; moyenne finale dosage = 0,44 mg / jour ; N = 40 ) avaient une plus grande réduction des scores sur l'échelle de Beck des idéations suicidaire que les patients qui ont reçu un placebo ( N = 22) , à la fois au bout de 2 semaines ( différence moyenne 24,3 , IC à 95% = 28,5 , 20,2 ) et après 4 semaines (moyenne différence = 27,1 , IC à 95% = 212,0 , 22,3 ) .

L'utilisation concomitante des antidépresseurs et un diagnostic de la personnalité borderline n'a pas affecté la réponse à la buprénorphine.

Aucun symptôme de sevrage n'a été rapporté après l'arrêt de traitement à la fin de l'essai

Dans cette étude double - aveugle contre placebo , de très faibles doses de la buprénorphine ont été associés à une diminution des Idéations suicidaires dans un groupe de patients gravement suicidaires . Le choix de cette molécule a été basé sur la théorie qui relie le risque suicidaire avec la douleur mentale et le contrôle endorphinergique du système de détresse de séparation.

Avec quelques exceptions notables, les approches pharmacologiques pour le traitement du risque suicidaire sont vues comme un aspect du traitement de la dépression. La relation entre cette dernière et le suicide est complexe, et nos constatations dans cette étude semblent soutenir l'idée que les idées suicidaires et la dépression peuvent être distinctes.

Bien que des doses plus élevées de buprénorphine que celles qui ont été utilisées ont été trouvés pour exercer une forte influence sur les symptômes dépressifs. Les résultats de ce travail sont en accord avec ceux de Ballard et al, qui a constaté que l'amélioration des idéations scuicidaires après la perfusion de la kétamine étaient liés , mais pas complètement par l'amélioration de la dépression et l'anxiété.

En effet, il a récemment été suggéré que certains effets psychotropes de la kétamine peuvent être expliqués par son agonisme mu.

Deux conclusions quelque peu inattendues exigent une étude plus approfondie. Premièrement, les effets des doses ultrafaibles de buprénorphine sur les idées suicidaires ne différait pas entre les patients qui ont été traités de façon concomitante avec des antidépresseurs et ceux qui ne l'étaient pas. Deuxièmement, contrairement à la plupart des essais de médicaments antidépresseurs, dans lequel un diagnostic d'un trouble de la personnalité borderline a été associé, les patients avec et sans trouble de la personnalité limite dans ce procès avait des réponses similaires à la buprénorphine. Cette constatation, si répliquée, soulève la possibilité que le traitement de la buprénorphine à très faible dose répond à un sous-ensemble de symptômes affectifs ; ceux qui sont associés avec des sentiments douloureux de rejet et d'abandon, alors que dans cette gamme de dosage, il est moins actif contre les symptômes neurovégétatifs et le profil hédonique.

Cette étude a plusieurs limites importantes. Tout d'abord, les mesures des résultats étaient basées sur des questionnaires auto-marqués, alors que l'idéation suicidaire est intrinsèquement personnelle, l'expérience subjective, la validation croisée par des échelles de cliniciens-marqué de risque scuicidaire, la dépression et le fonctionnement global serait bénéfique et devrait faire partie de tout futur travail. Deuxièmement, dans l'étude, les participants provenaient d'une population instable, gravement suicidaire, et une majorité d'entre eux répondaient aux critères de trouble de la personnalité limite. Leur capacité à se conformer au protocole a été compromise, le taux d'abandon dans les deux groupes placebo et buprénorphine était important. Il reste à voir si les résultats de cette étude sont applicables aux patients plus stables, moins sévèrement suicidaires.

En troisième lieu, la posologie du médicament à l'étude était souple et progressive, ce qui limite les inférences qui peut être tirée sur le dosage optimal de la buprénorphine pour traiter les idées suicidaires. Quatrièmement, le diagnostic et l'hétérogénéité thérapeutique de la population de l'étude et sa modeste taille limite notre capacité à stratifier les résultats par la posologie, le site, le sexe, le diagnostic, et d'autres facteurs potentiellement importants. Cinquièmement, cette étude n'a pas évalué les automutilations non suicidaires, qui sont associés au trouble de la personnalité borderline, la douleur mentale, et des anomalies dans le Système endogène d'opioïdes.

Sixièmement, le procès ne comportait pas d'extension de période de suivi, ce qui aurait permis l'évaluation des effets possibles à long terme, à la fois positives et négatives, de ce traitement à court terme, y compris la possibilité de développer une appétence pour le médicament ou un rebond du risque suicidaire. Plus de recherche sont nécessaires pour répondre à toutes ces lacunes.

Enfin, en dépit de son profil de sécurité favorable, la buprénorphine est potentiellement addictive et éventuellement mortelle. Les auteurs pensent que même dans les très faibles doses utilisées dans cet essai, ça devrait être testée même chez les personnes ayant un abus de substances. Ceci est un seul essai de durée limitée d'un traitement expérimental des idées suicidaires plutôt que le comportement suicidaire, et ses résultats ne soutiennent pas le long terme généralisé, ou l'utilisation non expérimentale de la buprénorphine pour le risque scuicidaire.

A court terme, l'utilisation de très faibles doses de buprénorphine sublinguale en durée limitée a été associée à une diminution des idées suicidaires chez des patients sérieusement suicidaires sans abus de substance.

D'autres recherches sont nécessaires pour établir l'efficacité, la sécurité, l'administration, et pour choisir les populations de patients appropriés pour cette expérimentation thérapeutique.

  • Dr Chefchaouni Nada
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 31/05/2016

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