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Le risque cardio-métabolique chez les patients ayant un premier épisode schizophrénique


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Les troubles du spectre schizophrénique représentent un taux de mortalité 2 à 3 fois plus que la population générale avec un écart de 10 à 30 ans d'espérance de vie. La grande majorité de la mortalité prématurée de ce groupe est lié à la maladie cardio-vasculaire, aux cancers et à l'obésité. Le risque cardiovasculaire plus important peut être expliqué par des raisons complexes, impliquant des facteurs liés à la schizophrénie, la pauvreté, le style de vie, la surveillance médicale sous-optimale et les effets indésirables du traitement.

Bien que les antipsychotiques sont la pierre angulaire du traitement d’un premier épisode schizophrénique, ils peuvent causer des effets indésirables cardiométaboliques qui devraient être évitées. Malheureusement, très peu de choses sont connues sur la trajectoire du risque cardio-métabolique que les patients présentent durant l’évolution de la maladie. Pour mieux cerner les caractéristiques cardio-métaboliques des patients présentant le premier épisode schizophrénique et sa relation avec le sexe, la race, l'origine éthnique, la durée de la maladie, et le traitement antipsychotique, nous rapportons les données de patients présentant un premier épisode schizophrénique inclus dans une étude prospective dans 34 essais cliniques à travers les États-Unis.

Dans le cadre du National Institute of Mental Health–funded Recovery et du programme, les auteurs ont examiné l’état de santé cardiovasculaire des personnes ayant un premier épisode schizophrénique. Les données de base ont été recueillies à partir du 22 Juillet 2010 au 5 Juillet 2012. Les adultes ont donné leur consentement écrit éclairé; pour les patients de moins de 18 ans, le consentement éclairé écrit a été obtenu par leurs tuteurs légaux.

Les critères d'inclusion étaient les suivants:

(1) L’âge entre 15 à 40 ans;

(2) Avoir été diagnostiqué comme ayant une schizophrénie, trouble schizophréniforme, trouble schizo-affectif, trouble psychotique non spécifié, ou un trouble psychotique bref;

(3) Ayant moins de six mois d'utilisation d'antipsychotiques ;

(4) Ayant l’aptitude de communiquer en anglais.

Les critères d'exclusion étaient les suivants:

(1) Avoir été diagnostiqué comme ayant un trouble bipolaire, un trouble dépressif majeur avec des éléments psychotiques, un trouble psychotique induit par une substance, ou un trouble psychotique dû à une affection médicale générale;

(2) Ayant des troubles neurologiques affectant le diagnostic ou le pronostic;

(3) Ayant un traumatisme crânien ou une autre condition médicale sérieuse.

Une évaluation pertinente des données suivantes a était réalisée : les médicaments prescrits, les données démographique et psychosociales, la durée de la maladie, l'utilisation de substances, la race et l'ethnicité. Les diagnostics ont été déterminés à l'aide d’une interview structurée selon l’Axe I du DSM-IV.

Les auteurs ont obtenu auprès des patients des données sur la taille, le poids, la masse graisseuse, le tour de taille et la pression artérielle systolique et diastolique ainsi qu’un bilan fait d’un ionogramme, un bilan hépatique, rénale et lipidique avec le niveau de l’hémoglobine glycé A1c. Les patients fumeurs ont passé le questionnaire de Fagerström.

L'échantillon se composait de 404 patients; 394 (97,5%) avaient une ou plusieurs évaluations de référence de l'indice de masse corporelle, de la pression artérielle, des données métaboliques.

L'âge moyen (SD) des patients était de 23,6 (5,0) ans; 73,1% des patients étaient de sexe masculin; et 54,6% étaient de race blanche.

Les diagnostics comprenaient la schizophrénie (53,8%), le trouble schizo-affectif (20,1%), le trouble schizophréniforme (16,0%), et un trouble psychotique non spécifié ou trouble psychotique bref (10,2%).

Au départ, 56,9% ont été référés par les services ambulatoires et 78,4% ont eu au moins une hospitalisation psychiatrique; 86,3% avaient reçu des antipsychotiques, dont 92,4% étaient des antipsychotiques de deuxième génération. La durée moyenne du traitement (SD) par les antipsychotiques étaient (46,1) jours (IC 95%, 42.7- 51.9). Les autres psychotropes ont consisté principalement sur des antidépresseurs (32,0%), des anticholinergiques (17,3%), des thymorégulateurs (12,2%), et des benzodiazépines (11,2%).

Les hommes étaient significativement plus jeunes que les femmes pour l’âge d'apparition des symptômes psychotiques (P = 0,04) avec comme référence (P <0,001).

Plus de femmes que d'hommes avaient un trouble schizo-affectif (P <0,001) et ont reçu des antidépresseurs (P = 0,001) et des benzodiazépines (P = 0,009).

Pour les groupes raciaux, ils ne différaient pas significativement en ce qui concerne le sexe (P = 0,09), l'âge (P = 0,59), le groupe de traitement antipsychotique de référence (P = 0,32), ou la durée de traitement par l’antipsychotique (P = 0,97).

Parmi tous les patients, 50,8% fumaient des cigarettes; beaucoup plus de sexe masculin que de sexe féminin (55,9% vs 36,8%, respectivement; P <0,001). Aucun patient n’a reçu de traitement substitutif de la nicotine.

La moyenne de l’IMC était de 26,6 ; 48,3% avaient un IMC élevé avec (22,1%) des patients qui étaient obèses ou en surpoids dans (26,2%). Les femmes par rapport aux hommes avaient une masse graisseuse significativement plus élevée en moyenne 25.3 kg, P <0,001 et le pourcentage de graisse était en moyenne 32,5% P <0,001. Les patients noirs avaient une masse graisseuse significativement plus élevée que les patients blancs (P = 0,03).

39,9% avaient une préhypertension et 10,0% avaient une hypertension, mais seulement 3,6% ont reçu des médicaments antihypertenseurs. Les hommes avaient une pression artérielle significativement plus élevée, systolique (P <0,001) et diastolique (P = 0,01) et une prehypertension plus fréquente (P <0,001) que chez les femmes, ainsi qu’ils ont reçu plus d’antihypertenseurs (P = 0,047).

56,5% avaient au moins une perturbation du cholestérol, du non-HDL-C, du HDL-C ou des triglycérides mais seulement 0,5% ont reçu un traitement hypolipémiant. Les hommes avaient un taux de HDL-C inférieure (P <0,001) et de triglycérides plus élevés (P = 0,03). Les patients blancs par rapport aux patients noirs avaient des triglycérides plus élevé (p <0,001), plus d’hypertriglycéridémie (P = 0,002) et de dyslipidémie (P <0,001), et un taux inférieure de HDL-C (P <0,001). Les patients hispaniques avaient plus de dyslipidémie que les patients non-hispaniques.

Le prédiabète et le diabète étaient présents respectivement chez 4,0% et 3,0% des patients. Les chiffres de prévalence de HbA1c définissant le prédiabète et le diabète étaient 15,4% et 2,9%, respectivement. L’hyperinsulinémie est survenue chez 12,7% des patients. La résistance à l'insuline sur la base des triglycérides à HDL-C étaient présente dans 21,7%. Les hommes présentaient une résistance à l'insuline sur la base des triglycérides à HDL-C supérieure que chez les femmes (p = 0,01), qui avait présenté un diabète significativement plus souvent (P = 0,04). Les patients noirs avaient un prédiabète défini par l’HbA1c significativement plus élevé que les patients blancs (P <0,001), ces derniers avaient des triglycérides et un HDL-C significativement plus élevés que les patients noirs (P <0,001).

Parmi les patients participant a cette étude, 13,2% avaient un syndrome métabolique. Alors que les hommes avaient plus souvent une élévation significative de la pression artérielle que les femmes (p = 0,02), l'obésité abdominale était trois fois plus fréquente chez les femmes (P <0,001). Conformément à des variables continues, et de manière significative, il y’a eu plus de patients blancs qui avaient une hypertriglycéridémie (P <0,001) et de faible taux de HDL-C (P = 0,004) que de patients noirs.

Des anomalies dans chaque paramètre de la composition corporelle (le poids, IMC, la masse graisseuse) et de triglycérides à HDL-C ont été associées à une plus longue durée de la maladie psychiatrique (moyenne 6,7 ans). Les autres variables métaboliques n’ont pas été associés de façon significative avec la durée de la maladie.

La durée d'un traitement antipsychotique a été associé à une pression artérielle systolique inférieure (P = 0,003) et à un plus grand nombre d’anomalies dans les taux du HDL-C (P = 0,02), non-HDL-C (P = 0,01), de triglycérides (P = 0,01), et du ratio HDL-C et triglycérides (P = 0,005), également à l’ obésité (P = 0,01), à l'obésité abdominale (P = 0,003) avec une hypertension artérielle (P = 0,03) et une fréquence du syndrome métabolique(P = 0,04).

Bien que les taux de glucose étaientt inversement proportionnelles à la durée du traitement par un antipsychotique (P = 0,02), les résultats ont été comptabilisés pour seulement 99 patients dont les données étaient disponible.

Des niveaux plus élevés de triglycérides (P = 0,007), d'insuline (P = 0,02) ont été associés au traitement par l’olanzapine, tandis qu'une hausse des triglycérides à HDL-C a été associée à la quétiapine (P = 0,02). Les patients qui n’ont pas reçu d’antipsychotiques avaient des niveaux significativement plus faibles de cholestérol.

Malgré le jeune âge de l'échantillon de l'étude de 394 patients atteints d’un premier épisode schizophrénique et une moyenne de seulement 47 jours d’exposition a l’ antipsychotique, des chiffres d'obésité et de dyslipidémie plus importants ont été constatés chez ces patients en comparaison à ceux du même âge de la population des États-Unis, il y avait une tendance claire d'augmentation du tabagisme et de plusieurs indices du risque métaboliques par rapport aux personnes du même âge dans la population générale des États-Unis.

En outre, le risque lié à la composition du corps était significativement associé avec la longue durée de la maladie psychiatrique, alors que le risque métabolique étaient significativement associé à la très courte durée de prise de l’antipsychotique.

Enfin, les facteurs de risque métabolique qui sont plus important avec l'olanzapine et moins avec la quétiapine. Ces facteurs de risque influencent les recommandations et le choix de l’antipsychotique et sont plus importants au début de la maladie psychotique et après une moyenne de seulement 6,7 semaines de prise de l’antipsychotique. Des anomalies lipidiques et des marqueurs de résistance à l'insuline ont été élevées et significativement liées à la durée d'exposition à l’antipsychotique. Ces résultats renforcent l'importance d'évaluer tous les patients pour risque cardio-métabolique avant et tout au long du traitement. Le choix de l’antipsychotique à faible risque et la gestion des effets indésirables cardio-métaboliques émergent comme une priorité dans les soins des patients atteints d’un premier épisode schizophrénique.

Dr Zemama Hanane

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 27/01/2015


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