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La recherche suggère que les maladies mentales sont liées sur un spectre long, mais le dernier DSM continue à les séparer


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David Kupfer psychiatre à l'Université de Pittsburgh en Pennsylvanie, a passé les six dernières années à diriger la révision du DSM. Bien que le titre et le libellé du manuel soient maintenant établis, le débat qui a éclipsé la révision ne l’est pas. La dure réalité est que personne ne s’est encore mis d'accord sur la meilleure façon de définir et diagnostiquer les maladies mentales. Le DSM-5, comme les deux éditions précédentes, a placé les troubles dans des catégories distinctes. Ces catégories, qui ont guidé la psychiatrie depuis le début des années 1980, sont basées en grande partie sur une théorie vieille de plusieurs décennies et des symptômes subjectifs.

Kupfer et d'autres voulaient que le dernier DSM s'éloigne de l'approche catégorielle envers ce qu’on appellera approche dimensionnelle, dans laquelle les maladies mentales se chevauchent. Selon ce point de vue, les troubles sont le produit de facteurs de risque communs qui conduisent à des anomalies. La recherche pourrait encore venir à la rescousse. En 2010, le US National Institute of Mental Health (NIMH) à Bethesda, dans le Maryland, a lancé une initiative, appelée le projet Critères de domaine de recherche, visant à améliorer la compréhension des variables dimensionnelles et les circuits du cerveau impliquées dans les troubles mentaux.

Les première et deuxième éditions, publiées en 1952 et 1968, reflètent l'idée de Freud de la psycho-dynamique: la maladie mentale est le produit d'un conflit entre les processus internes. Par exemple, le DSM-I a répertorié l’anxiété comme "produit par une menace de l'intérieur de la personnalité". Les symptômes étaient sans grand intérêt pour le diagnostic. Les choses sont devenues plus empiriques autour de 1980. Choqués par la découverte que les patients présentant des symptômes identiques recevaient différents diagnostics et traitements, un groupe influent de psychiatres américains ont rejeté Freud et ont importé un autre modèle de l'Europe centrale: Emil Kraepelin. Kraepelin connu pour avoir déclaré que les conditions actuellement connues comme la schizophrénie et le trouble bipolaire étaient des syndromes distincts, avec des ensembles uniques de symptômes et des causes probablement uniques. Le DSM-III, publié en 1980, a fait de cette réflexion ce qu'on appelle maintenant l'approche catégorielle. Lorsque la version actuelle, le DSM-IV, est sorti en 1994, il a simplement ajouté et retranché quelques catégories. Depuis lors, toute une génération de personnes en difficulté ont défilé dans les cliniques psychiatriques et sont repartis avec un diagnostic d'un état DSM approuvé, y compris le trouble d'anxiété, troubles des conduites alimentaires et troubles de la personnalité. La plupart de ces conditions apparaissent dans le DSM-5.

Environ un cinquième des personnes qui remplissent les critères pour un trouble DSM-IV répondent aux critères pour au moins deux de plus. Comme leurs symptômes sont plus ou moins exprimés au fil du temps, ils reçoivent des diagnostics différents.

Les psychiatres voient tellement de patients avec des comorbidités qu'ils ont même créé de nouvelles catégories pour tenir compte de certaines d'entre eux. La division théorique classique de Kraepelin entre la schizophrénie et le trouble bipolaire, par exemple, a longtemps été comblée par un hybride pragmatique appelé trouble schizo-affectif, qui décrit ceux présentant des symptômes des deux maladies et a été reconnu dans le DSM-IV.

Malgré des décennies de travail, les fondements génétiques, métaboliques et cellulaires de la quasi-totalité des syndromes mentaux restent en grande partie un mystère. Ironie du sort, la méthode des catégories inhibe la recherche scientifique qui pourrait affiner les diagnostics. Au cours des dernières années, des études menées d'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle ont montré que les personnes souffrant de troubles anxieux et des troubles de l'humeur ont en commun une réponse exagérée de la région de l'amygdale cérébrale face à des émotions négatives et à l'aversion. De même, les patients atteints de schizophrénie et ceux avec un stress post-traumatique présentent une activité inhabituelle dans le cortex préfrontal lorsqu'on leur demande d'effectuer des tâches qui nécessitent une attention soutenue.

Et dans la plus grande étude jamais menée pour tenter d'identifier les racines génétiques des troubles mentaux, un groupe dirigé par Jordan Smoller au Massachusetts à Boston ont étudié les informations relatives au génome de plus de 33.000 personnes souffrant d’un parmi les cinq grands syndromes de santé mentale, à la recherche génétique de séquences associées à leur maladie. L'équipe a signalé que certains facteurs de risque génétiques - plus précisément, quatre sites chromosomiques - sont associés à tous les troubles: autisme, déficit d'attention avec hyperactivité, trouble bipolaire, dépression majeure et schizophrénie.

La comorbidité fréquente entre schizophrénie et trouble obsessionnel-compulsif, a amené certains à suggérer un spectre schizo-obsessionnel, les patients placés selon qu'ils attribuent les pensées intrusives à une source externe ou interne. En 2010, Craddock et son collègue Owen ont proposé le spectre dimensionnel le plus radical à ce jour, où cinq classes de troubles mentaux sont disposées sur un seul axe: trouble de l'humeur, retard mental, autisme, schizophrénie/trouble schizoaffectif et trouble bipolaire. Les psychiatres placeraient les patients sur l'échelle en évaluant la gravité d'une série de traits qui sont affectés dans ces conditions, comme la déficience cognitive ou une perturbation de l'humeur.

Le groupe de travail a organisé une série de conférences pour discuter de la façon dont l'approche pourrait être introduite. Une proposition radicale et particulièrement controversée était de supprimer la moitié des dix conditions existantes en matière de troubles de la personnalité et d'introduire une série de dimensions. Mais ceci a suscité des critiques. Les échelles proposées n'étaient pas fondées sur des preuves solides, et les psychiatres n'avaient aucune expérience de la façon de les utiliser pour diagnostiquer les patients.

La proposition a également été impopulaire auprès de groupes de patients et des organisations caritatives. Parlant en privé, certains psychologues marmonnent également sur l'influence des compagnies pharmaceutiques et leurs relations avec les psychiatres.

En 2011, le groupe de travail sur le DSM-5 a admis sa défaite. Dans un article publié dans l'American Journal of Psychiatry, Kupfer et Darrel Regier, ont concédé qu'ils étaient trop optimistes. L'APA affirme que la version finale du DSM-5 constitue une avancée significative sur l'édition précédente et qu'il utilise une combinaison de catégories et dimensions diagnostiques. Les catégories précédemment séparées d’abus de substances et de dépendance sont rassemblées dans le nouveau diagnostic de trouble d’usage de substances. Le syndrome d'Asperger est associé à la nouvelle catégorie appelée trouble du spectre autistique, et le TOC, la trichotillomanie et d'autres troubles similaires sont regroupés dans une catégorie de troubles obsessionnels compulsifs.

Enfin, toutes les personnes impliquées sont d'accord sur une chose. Leur modèle n'est pas maintenant Freud ou Kraepelin, mais la révolution génétique en cours dans le domaine de l’oncologie. Les chercheurs et les médecins commencent à classer et traiter les cancers sur la base du profil génétique détaillé de la tumeur plutôt que la partie du corps où il se développe. Ceux dans le domaine de la psychiatrie disent que la génétique et l'imagerie cérébrale pourraient faire de même pour les diagnostics en santé mentale. Il faudra du temps, cependant, et toute une génération devra probablement recevoir des diagnostics erronés avant que la science puisse reléguer la méthode des catégories à l'histoire clinique développée.

  • Dr Elayoubi Khadija
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 19/08/2013

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