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La psychose et l’agitation dans la démence et le traitement antipsychotique


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La présence de symptômes psychotiques ou d’agitation chez les patients atteints de démence prédispose à de moins bons résultats à long terme, y compris un taux plus élevé d'institutionnalisation et de décès. Les antipsychotiques utilisés pour traiter ces symptômes sont associés à des effets secondaires variables. Une étude récente a trouvé un risque plus élevé de mortalité de 54%, associé aux antipsychotiques comparativement au placebo chez ces patients.

Lopez et al. ont étudié si la présence de symptômes psychiatriques pourrait expliquer les effets négatifs à long terme d'un traitement antipsychotique, en particulier l'institutionnalisation et le décès.

Dans une série de 957 patients suivis en ambulatoire pour maladie d'Alzheimer pendant une moyenne de 4,3 ans au cours de la période allant de 1983 à 2005. Parmi eux, 241 patients ont reçu des antipsychotiques classiques et/ou atypiques. La présence de psychose prédit l’admission en maison de retraite et la mort. Le taux est deux fois plus élevé chez les patients ayant reçu un neuroleptique conventionnel comparativement à ceux qui ont reçu un antipsychotiques atypique.

Dans cette étude, La baisse des performances cognitives, les signes extrapyramidaux, les maladies cardiaques, l'agitation, et la psychose ont été associés à un pourcentage important d'admission à une maison de retraite. Tandis que l'âge avancé, le niveau d'éducation, le sexe masculin, la baisse des performances cognitives, les signes extrapyramidaux et la psychose étaient associés à un grand risque de décès.

Dans l'étude de surveillance à partir de la base de données de Medicare et Medicaid, la grande mortalité liée aux antipsychotiques dans les maisons des soins infirmiers a été largement expliquée par l'utilisation des doses élevées d'antipsychotiques. L'utilisation de doses élevées d’halopéridol a presque doublé le risque de mortalité par rapport à l'utilisation de faibles doses. L’utilisation de doses élevées de rispéridone a été associée à une augmentation de 35 % de mortalité par rapport à de faibles doses. Il a également été démontré que l’olanzapine conduit à des effets secondaires plus importants à des dosages plus élevés sans une augmentation concomitante de l'efficacité.

Le dosage n'a pas été analysé dans l'étude de Lopez et al. , bien que sans doute les doses prescrites étaient relativement faibles, ce qui peut expliquer l'absence d'effet sur la mortalité. L’étude de Lopez et al. a été menée en ambulatoire, alors que la plupart des enquêtes ont été menées dans les maisons de soins infirmiers, où la mortalité est beaucoup plus élevé. Presque tous les essais cliniques contrôlés qui montrent une mortalité supérieure pour les antipsychotiques par rapport au placebo ont été menées dans les maisons de soins infirmiers. Alors, que doit faire le psychiatre en pratique clinique chez ces patients ?. La FDA n'a pas approuvé l'utilisation d'un antipsychotique pour traiter la psychose ou l'agitation chez les patients atteints de démence, mais l'utilisation hors AMM est autorisée, comme cela se produit souvent dans le traitement de nombreux autres troubles. En fait la rispéridone est approuvée en Allemagne pour le traitement des complications du comportement dans la démence. La règlementation fédérale dans les États-Unis exige l'arrêt des médicaments antipsychotiques dans les maisons de soins infirmiers tous les 3-6 mois. Le Centre des Services Medicare et Medicaid a récemment publié un règlement supplémentaire pour les maisons de soins infirmiers afin de réduire l'utilisation des antipsychotiques de 15% (un nombre arbitraire).

En conclusion, chez les patients qui ont besoin d'un antipsychotique pour traiter les symptômes psychotiques ou de l'agitation, la stratégie recommandée est de commencer le médicament à une posologie faible et de l’augmenter lentement pour éviter de dépasser la limite supérieure de la fenêtre thérapeutique, de manière à optimiser le rapport bénéfice-risque.

  • Dr Elghazouani Fatima
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 21/09/2013

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