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L´adaptation du traitement du sevrage tabagique en fonction de la réponse initiale au traitement de substitution nicotinique


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La thérapie de substitution nicotinique est largement utilisée depuis de nombreuses années en raison de son innocuité et de sa tolérance, alors que deux médicaments, le bupropion et la varénicline ont eu des avertissements mandatés par la Food and Drug Administration, car ils ont été incriminés dans des troubles graves de l'humeur, y compris l'humeur dépressive et, plus rarement des tendances suicidaires. Une méta-analyse récente a montré que la varénicline est liée à une légère augmentation du risque cardiaque, et des questions ont été soulevées quant à sa pertinence comme une pharmacothérapie de première intention.

Cette étude de Rose et Behm est une première tentative remarquable pour améliorer le sevrage tabagique par le choix du traitement pour chaque patient en fonction d'une période d'essai initiale.

Les auteurs ont évalué une stratégie de traitement de sevrage de tabac adapté dans lequel le traitement de patch à la nicotine a été administré avant une date d'arrêt de tabac, puis, en fonction de la réponse thérapeutique initiale, et ensuite, soit que le patch à la nicotine a été poursuivi ou des pharmacothérapies alternatives ont été fournis.

L'étude était un essai de traitement adapté en double aveugle selon le schéma suivant: Un total de 606 fumeurs de cigarettes ont commencé le traitement de patch nicotine, deux semaines avant la date d'arrêt. Ceux qui ont diminué de plus de 50% leur consommation du tabac (évaluée par les niveaux de CO expiré dans l´air) une semaine après ont été assignés au hasard à l'un des trois traitements en double aveugle: patch de la nicotine seul (groupe contrôle), le traitement «de secours» avec le bupropion avec le patch, ou un traitement de secours avec varénicline seul.

Les participants qui ont eu une diminution de moins de 50% de leur consommation de tabac ou qui ont présenté des rechutes ont été aussi randomisés soit en un traitement de secours ou en un traitement uniquement par patch.

Les participants ont été identifiés soit par auto-évaluation de la consommation du tabac (même une bouffée) dans la première semaine après la date d'arrêt ou par un la mesure du CO dans l´air expiré, une semaine après la date d'arrêt.

Après sélection et le recrutement dans l'étude, les participants ont été vus chaque semaine pendant deux semaines et assistés en quatre à six séances brèves après la date d'arrêt. Un soutien a été apporté à chaque séance, et des matériaux d'essais cliniques ont été distribués.

Le programme de titration posologique recommandé a été utilisé à la fois pour la varénicline (0,5 mg une fois par jour les jours 1-3, 0,5 mg deux fois par jour sur 4-7 jours, et 1 mg deux fois par jour jusqu'à la semaine 12) et le bupropion (150 mg par jour pendant 3 jours, suivie de 150 mg deux fois par jour jusqu'à la semaine 12). Le dosage initial des patchs à la nicotine était basé sur la lecture initiale de CO dans l´air expiré. Les participants ayant des niveaux de CO superieur á 0,30 ppm au départ ont reçu 42 mg / jour (deux patchs de 21 mg / jour) par jour, et les autres participants ont reçu un seul patch 21mg / jour.

Des analyses de régression logistique ont été utilisées pour évaluer le résultat principal de l'abstinence continue à la fin du traitement afin de trouver une preuve confirmative à l'appui des deux principales hypothèses qui sous-tendent l'approche du traitement adaptatif. L'abstinence a été identifiée par l'auto-déclaration de non-fumeurs confirmée par le niveau de CO dans l´air expiré.

Comme résultats, un total de 606 participants ont été recrutés dans l'étude. Les caractéristiques démographiques et l´histoire du tabagisme des participants étaient similaires dans les deux phases du traitement.

Parmi les fumeurs qui n'ont pas réduit suffisamment leur consommation de tabac sous patch à la nicotine dans la première semaine, les taux l'abstinence étaient significativement plus élevés après le changement du traitement adapté par le bupropion en association avec le patch à la nicotine, par rapport au patch à la nicotine seul. Non seulement le résultat du traitement de l'abstinence primaire continue au cours des 8-11 semaines après la date d'arrêt s´est amélioré, mais aussi pour les critères d'évaluation secondaires à 11 semaines d´abstinence continue à partir de la date d'arrêt, et à 6 mois d´abstinence.

Le changement du traitement adaptatif pendant le pré sevrage à la varénicline n'a pas donné de résultats significatifs sur l'abstinence continue pendant les 8-11 semaines à partir de la date d´arrêt ou sur les mesures d'abstinence continue a 11 semaines, mais il y avait un effet significatif sur le point d´abstinence à 6 mois. Parmi ces participants, le pourcentage de fumeurs qui ont finalement atteint le niveau abstinence à 6 mois était de 8,9% dans le groupe de varénicline, mais seulement 1,1% dans le groupe mis sous patch à la nicotine et 0% dans le bupropion en association avec le patch à la nicotine.

Le changement du traitement adapté au cours de la phase de post sevrage n'a eu aucun effet significatif sur aucun point d'abstinence.

Les résultats de cette étude montrent que les fumeurs qui n’ont pas répondu adéquatement à la période de pré sevrage au patch à la nicotine peuvent bénéficier d´autres thérapies alternatives. Pour ces fumeurs, une association du patch à la nicotine avec le bupropion a produit de fortes hausses de l'ordre de 10% dans les résultats d'abstinence aussi bien au niveau primaire et secondaire, soit un taux d'abstinence qui était 2-3 fois plus élevé que s'ils restaient sur une substitution à la nicotine seule. Par contre pour les non répondeurs aux patchs de la nicotine mis sous varénicline, on note des effets moins importants, mais avec une nette amélioration pour le niveau d´abstinence à 6 mois.

Le faible taux de réussite d´abstinence des non-répondeurs au patch de nicotine pendant la phase de pré sevrage qui sont resté sous patch de nicotine seul implique des conclusions de recherche nouvelles et importantes durant la première phase, c´est que le changement du traitement doit être mis en œuvre avant la date d'arrêt de la consommation du tabac, afin d´éviter un échec plutôt que d'attendre une rechute.

Compte tenu de la petite taille des groupes étudiés dans cette phase de l'étude, les résultats doivent être interprétés avec prudence. Ces résultats basés uniquement sur le niveau de CO expiré air pour classer les fumeurs comme répondeurs au patch de nicotine ou non-répondeurs suggèrent que d'autres mesures simples peuvent s'avérer utiles aussi, tels que la baisse des cigarettes auto déclarées et le niveau de tabagisme. En outre, les auteurs n’ont pas vérifié l'efficacité d'autres stratégies de traitement, comme l'augmentation de la durée du traitement de pré sevrage par patch de nicotine ou augmenter la dose de nicotine pour les non-répondeurs initiaux. Encore ils n’ont pas évalué si le bupropion, en association avec le patch de nicotine pourrait s'avérer plus efficace comme traitement initial en comparaison avec les patients avec des patchs à la nicotine et les non-répondeurs, mais leur raison était d'éviter les risques supplémentaires et les effets secondaires du bupropion. Le futur développement des algorithmes du traitement adaptatif de sevrage de tabac devrait intégrer des marqueurs prédictifs supplémentaires, y compris les variables phénotypiques et génotypiques. En fin de compte, une combinaison de plusieurs variables prédictives peut être utilisée pour identifier les fumeurs qui ont besoin de changements de traitement ainsi que le choix du traitement donné peut conduire à une plus forte probabilité de succès associée à un plus petit risque d'effets indésirables.

Cette étude a eu aussi ses limites, comme indiqué précédemment, la taille relativement petite du groupe dans la phase de randomisation de post sevrage. Deuxièmement, l'étude a été limitée en utilisant en pré sevrage un dosage de patch de nicotine qui n'est pas conforme à l'étiquetage des produits en cours aux États-Unis. En outre, les auteurs n’ont pas vérifié l'efficacité d'autres stratégies de traitement, comme l'augmentation de la durée du traitement de pré sevrage par patch de nicotine ou augmenter la dose de patch de nicotine pour les non-répondeurs initiaux.

Ces résultats appuient l'utilisation d'un schéma de traitement adapté dans lequel les fumeurs reçoivent initialement en pré sevrage le traitement de patch à la nicotine, et en cas d´une réduction du tabagisme insuffisante dans la première semaine, le traitement est à réviser, soit on doit passer à la varénicline ou ajouter le bupropion au patch de la nicotine. D'autres études devraient confirmer cette constatation, qui est prometteuse pour sa mise en œuvre pratique dans les établissements de soins de santé pour augmenter les taux d'arrêt du tabac, tout en minimisant les risques liés au traitement et les effets secondaires. En matière de recherche de nouveaux traitements, il est également utile d'examiner quels sont les mécanismes neurobiochimiques qui pourraient sous-tendre la différence de réponse entre les patients. Une famille de près d'une douzaine de récepteurs nicotiniques de l'acétylcholine, qui répondent normalement à l'acétylcholine, est le mécanisme utilisé par la nicotine pour maintenir la dépendance. La variation génétique dans l'expression et la fonction de ces récepteurs nicotiniques est connu pour être un déterminant important de la responsabilité de dépendance à la nicotine et la réponse à la thérapie de substitution nicotinique.

  • Dr Zemama Hanane
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 19/08/2013

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