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Efficacité réelle de la monothérapie antipsychotique vs polymédication dans la schizophrénie: changer ou associer? Une étude à l'échelle nationale en Hongrie


En dépit des recommandations générales d'utilisation de la monothérapie antipsychotique dans le traitement de la schizophrénie et autres troubles psychotiques, l'utilisation d'une association d’antipsychotiques est largement appliquée dans la pratique clinique. Toutefois, les données cliniques sur l'efficacité de cette attitude comparativement à la monothérapie, sont rares et les recommandations placent cette attitude comme un dernier recours. Les essais cliniques réalisés portant sur cette question ont eu certaines lacunes : petits échantillons, périodes de suivi courtes, critères d'évaluation non applicables à la pratique clinique, problèmes de conception (absence de randomisation), et comparaison ne prenant en compte que quelques traitements avec aucune comparaison directe entre divers médicaments.

Bien que la majorité des études disponibles ne traite pas spécifiquement de l'efficacité de la polymédication vs monothérapie, les résultats sont importants car ils fournissent des informations de base sur la durée et les causes d'arrêt de traitement en monothérapie.

L’intervalle de temps avant l’arrêt de traitement (toutes causes confondues) a été largement accepté comme une mesure pertinente de l'efficacité (combinant efficacité et tolérance). Cette étude rétrospective-prospective non interventionnelle à l'échelle nationale vise à comparer l'efficacité de la monothérapie antipsychotique vs la polymédication.

La population étudiée a été choisis sur la base des antipsychotiques (AP) reçus sur une période de trois ans à partir du 1er Janvier 2007 au 31 Décembre 2009. Les patients de tout âge étaient éligibles à condition qu'ils aient au moins une ordonnance valable d'AP reçu et le diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif avec un code de la CIM de F2X.

Les données des patients ont été sélectionnées à partir de la base de données de l'assurance nationale centralisée de Hongrie. La base de données contient des informations sur l'identifiant unique du médicament prescrit, l’identifiant unique du patient, la date de délivrance et la quantité, et le code CIM de la prescription. Pour s’assurer d’avoir des groupes de traitement comparables : MA (monothérapie) et PA (polymédication). Les auteurs ont sélectionné les patients candidats au changement de traitement (pour un autre médicament en monothérapie ou une association d’AP). Pour les patients recevant une polymédication, leur prescription a été contrôlée à J60 pour vérifier qu’ils gardaient les mêmes traitements. Ce critère a servi à exclure les polymédications transitoires (≤ 60 jours). Tous les patients qui remplissaient les critères d'admissibilité pour l'étude ont été inclus.

Concernant le nombre total de sujets qui ont reçu au moins un AP, et qui ont eu un code de diagnostic CIM indiquant la schizophrénie, il était à 93337patients inclus. En utilisant le critère de 60 jours pour la monothérapie, un total de 72008 patients sur l'ensemble des 93337 sujets étaient éligibles dans l'étude. Les critères MA ou PA étaient présents chez 14 150 patients. La principale raison de la réduction des patients de 72008 à 14150 était qu'une forte proportion des patients n'avait pas une thérapie AP ultérieure après la fin de la période de monothérapie nécessaire. Plus précisément, environ 86 % des patients (n = 57848, c'est-à 72008-14150), il y avait soit une pause dans le traitement qui a dépassé la période de grâce de 60 jours, ou encore des raisons moins fréquentes (hospitalisation, mort, et polymédication avec plus de 2 AP).

Trois médicaments ont été exclus: sertindole, zotépine (administrés à un petit nombre de patients) et la palipéridone (principalement prescrite la dernière année de l'étude). Dans l'ensemble, 14 médicaments ont été inclus chez 13381 patients (MA = 5480, PA = 7901).

L’analyse des caractéristiques démographiques et cliniques de base a retrouvé une proportion plus élevée d'hommes dans la PA (45% contre 38% dans la MA). Aucune différence significative d'âge n'a été observée. La proportion de patients hospitalisés dans les services de psychiatrie ou autres au cours de l'année précédant l'étude était significativement différente entre les deux groupes. Les valeurs PDD (dose journalière prévue), à l'exception de la clozapine, la quétiapine et de l'halopéridol par voie orale montrent une bonne correspondance avec les doses quotidiennes recommandées par l’OMS. La clozapine, la quétiapine et l'halopéridol par voie orale sont prescrits à des doses quotidiennes faibles.

L’analyse de l’intervalle de temps avant l’arrêt de traitement (toutes causes confondues) a révélé que pour les traitements par voie orale, les patients mettent plus de temps à arrêter une monothérapie que pour la polymédication. Les données de l’étude indiquent que sur une période de un an, la plupart des médicaments en monothérapie étaient toujours en cours chez 5 à 42% des sujets, tandis que pour la polymédication, ils étaient de 13 à 28%. Le traitement a été changé plus souvent dans l'AP. Dans 6 des 9 comparaisons, il y avait une différence significative en faveur de la monothérapie, et aucune différence n'a été détectée dans 3 cas (clozapine, l'halopéridol et zuclopenthixol). Dans le cas de la rispéridone, en monothérapie, elle était associée à une plus faible probabilité de toutes causes d’arrêt de traitement. Dans les quatre autres cas (flupentixol, fluphénazine, l'halopéridol et zuclopenthixol) la monothérapie était associée à l'arrêt accru, mais la durée d'arrêt tant en MA et PA était assez courte.

Les hospitalisations psychiatriques sont survenues plus fréquemment en cas de monothérapie. Bien que les chiffres de mortalité soient faibles au cours de cette période d'étude, avec des événements de mortalité de 69 et 53 pour MA et PA, respectivement, les auteurs ont observé que la polymédication était associée à des taux inférieurs à ceux de la monothérapie.

Concernant l'issue de la monothérapie comparée avec celle de la polymédication, pour les médicaments administrés par voie orale, il est à noter que l'olanzapine a obtenu des résultats significativement meilleurs dans la monothérapie comparativement à la polymédication dans toutes les comparaisons par paires ajustées. En outre, la supériorité de la MA sur PA a atteint la signification pour la majorité des comparaisons de l'aripiprazole, la quétiapine et la rispéridone, alors que pour l'amisulpride et ziprasidone, la différence n'était pas significative. Pour les antipsychotiques de 1ère génération, un avantage des associations PA vs MA a été trouvé Pour les antipsychotiques de 2ème génération, les auteurs ont trouvé une supériorité significative pour MA sur PA pour toutes les combinaisons utilisées en pratique clinique.

Les résultats de cette étude indiquent que la monothérapie dans l'écrasante majorité des cas, donne un avantage sur la polymédication en termes d’intervalle de temps avant l’arrêt de traitement. En ce qui concerne la MA, les principales conclusions de cette enquête, en terme d’intervalle de temps avant l’arrêt de traitement, sont semblables à celles estimées dans les grandes études d'efficacité de l'olanzapine et de la rispéridone, et montrent une légère augmentation de cet intervalle pour la quétiapine et la ziprasidone.

Pour les formes orales des AP de 1ère génération, il existe peu de données dans la littérature (halopéridol, zuclopenthixol), celles disponibles suggèrent néanmoins que la MA n'a aucun avantage sur la PA concernant l’intervalle de temps avant l’arrêt de traitement. Pour les formes retard d’AP (flupentixol, fluphénazine, l'halopéridol et zuclopenthixol) les conclusions des auteurs indiquent un avantage significatif pour la polymédication. Ces résultats pour les AP de 1ère génération peuvent être dus au fait que ces agents produisent une amélioration sur un ensemble plus restreint de symptômes (symptômes positifs); les associations avec d'autres AP peuvent donc fournir un meilleur contrôle des symptômes.

En ce qui concerne les taux de mortalité et d'hospitalisation, les résultats de cette étude décrètent un avantage statistiquement significatif de la PA sur la MA. Ces résultats suggèrent que, bien que la monothérapie soit supérieure à la polymédication pour le traitement à long terme, les traitements combinés peuvent être plus efficaces au cours des poussées de symptômes psychotiques, permettant ainsi, de réduire les hospitalisations et les décès. En ce qui concerne l'efficacité, l'avantage de la PA par rapport à la MA est cohérent avec les résultats d'une méta-analyse qui a démontré que les effets positifs de la polymédication antipsychotique sont apparus plus chez les patients atteints de schizophrénie grave.

Cette étude a un certain nombre de limitations, y compris le fait que les auteurs se sont concentrés sur les changements de thérapie (patients qui sont passés d'un AP initial à un nouveau (groupe MA) ou ont reçu un 2ème AP (groupe PA)). Bien que cette stratégie réponde à une question clinique pertinente (efficacité comparative de deux stratégies en cas de changement de traitement nécessaire), il limite la généralisation. De plus, les associations de plus de deux AP n'ont pas été étudiées en raison de leur faible prévalence, ce qui limite encore la généralisation. Une autre limite est le fait que les patients peuvent être soumis à des stratégies de MA ou de PA, en fonction des caractéristiques cliniques ou démographiques et les antécédents, donc les deux groupes peuvent afficher des différences de base.

En conclusion, cette étude indique une supériorité de la monothérapie comparativement à la polymédication au cours du traitement de la schizophrénie en termes de l’intervalle de temps avant l’arrêt des traitements (toutes causes confondues). La polymédication a cependant été associée à un risque significativement plus faible de mortalité et d’hospitalisation en psychiatrie.

La constatation que la monothérapie était supérieure à la polymédication pour le traitement à long terme de la schizophrénie est soutenue, alors que l’avantage de la polymédication en termes de mortalité et d’hospitalisations psychiatriques suggère que les traitements combinés peuvent offrir une meilleure protection au cours des poussées de symptômes psychotiques.

  • Dr El Ayoubi Khadija
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 21/12/2013

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