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Efficacité de la psychothérapie et la pharmacologie dans le traitement des troubles dépressifs et anxieux, une méta-analyse de comparaisons directes


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La psychothérapie et les antidépresseurs sont reconnus efficaces dans le traitement des troubles dépressifs et anxieux, mais la question que se pose les auteurs sont- ils aussi efficaces pour tous les types de troubles et est ce que tous les types de psychothérapie et d’antidépresseurs sont aussi efficaces pour chaque trouble. Les auteurs ont effectué une méta-analyse dans laquelle la psychothérapie et les antidépresseurs ont été comparés dans le traitement des troubles dépressifs et anxieux

Plusieurs stratégies ont été utilisées pour identifier les études pertinentes. Les auteurs de cette méta-analyse ont cherché dans quatre grandes bases de données bibliographiques (Pub Med, Psycho Info, EMBASE, Cochrane) en combinant les termes indiquant chacun des troubles et les termes indiquant le traitement psychothérapique et les essais contrôlés randomisés. Les auteurs ont également vérifié les références des 116 méta-analyses de traitements psychothérapiques.

Les auteurs ont inclus :

  • Les essais randomisés dans lesquels les effets d'un traitement psychothérapique ont été directement comparés aux effets des antidépresseurs chez les adultes présentant un trouble dépressif, un trouble panique avec ou sans agoraphobie, un TAG, un TOC, une phobie sociale ou un état de stress post-traumatique.
  • Seules les études où les sujets répondaient aux critères diagnostiques selon le DSM-IV, le Composite International Diagnostic Interview (CIDI) ou le Mini international neuropsychiatrique (MINI) ont été inclus.
  • Des études en anglais, allemand, espagnol et néerlandais étaient inclues.

Ils ont exclu les études sur les patients hospitalisés, les adolescents et les enfants (moins de 18 ans), alors que les Comorbidités mentales ou somatiques n'ont pas été utilisées comme des critères d'exclusion.

les auteurs ontévalué la qualité des études incluses en utilisant l’Outil Cochrane Collaboration  comme outil d'évaluation.  Cet outil évalue les sources possibles de biais dans les études randomisées. Ils ont également codé les caractéristiques des participants (trouble, méthode de recrutement, le groupe cible), le type d'antidépresseur qui a été utilisé (ISRS, TCA, les IMAO, ou plusieurs antidépresseurs) ainsi que les caractéristiques de la psychothérapie (le nombre de séances et le type de psychothérapie).

La taille d’effet indiquant la différence entre les deux groupes a été évaluée pour chaque comparaison entre la psychothérapie et la pharmacothérapie. ). Les auteurs ont seulement évalué les effets thérapeutiques à court terme et n’ont pas tenu compte des effets à long terme. Comme test d'homogénéité des tailles d'effet, les auteurs ont calculé le I statistique. Une valeur de 0% indique l'absence d’hétérogénéité, et des valeurs plus élevées indiquent une plus forte hétérogénéité, avec 25% un taux bas, 50% un taux moyen, et 75% plus élevé hétérogénéité. Une méta-analyse avec une analyse multivariée a été effectuée avec comme variable dépendante la taille d’effet

Après avoir examiné un total de 21 729 résumés, les auteurs ont récupéré 2.278 documents en texte intégral. Ils ont exclu 2211 avec un total de 67 études répondant aux critères d'inclusion de cette méta-analyse.

Dans les 67 études avec un total de 5993 patients (3142 en psychothérapie et 2851 avec pharmacothérapie), 40 études ont porté sur le trouble dépressif (32 sur le trouble dépressif majeur, quatre sur la dysthymie et quatre sur les troubles de l'humeur mixtes) et 27 sur les troubles anxieux (11 sur le trouble panique avec ou sans agoraphobie, six sur le TOC, sept sur la phobie sociale , deux sur le PTSD, et l'autre sur le trouble d’anxiété généralisée). De nombreuses études ont recruté des patients exclusivement à partir d'échantillons cliniques, et la plupart visaient les adultes en général au lieu d'une population plus spécifique. La plupart des psychothérapies (49 des 78 qui étaient examinés dans ces études) ont utilisé la thérapie cognitivo-comportementale; 11 études ont utilisé la thérapie interpersonnelle, cinq études ont choisi la thérapie de résolution de problèmes, six le counseling non directif, quatre les thérapies psychodynamiques et les trois restantes ont choisi autres types de thérapies. La plupart des psychothérapies ont été effectuées individuellement, et le nombre de séances varie de 6 à 20, avec un maximum de 12 à 18 séances. Les antidépresseurs évalués dans les études incluses sont les ISRS (37), les tricycliques (20), les IRSN (2), les IMAO (7) et les associations de plusieurs antidépresseur (12). La plupart des études ont été menées aux États-Unis (27) ou en Europe (23).

La moyenne globale de la taille d’effet indiquant la différence entre la psychothérapie et la pharmacothérapie était de 0,02 en faveur de la psychothérapie, mais pas de manière significative.

Dans cette méta-analyse, les auteurs ont inclus une dizaine d'études dans lesquelles deux types de psychothérapies ont été comparés à la pharmacothérapie, de même une étude dans laquelle un seul type de psychothérapie a été comparé à deux différentstypes d’antidépresseurs. Cela signifie que les multiples comparaisons de ces études, non indépendantes des autres, ont été incluses dans une même analyse, qui peut aboutir à une réduction artificielle de l'hétérogénéité et peut influencer la taille d’effet commun. Les auteurs n’ont pas trouvé d’indication de parler des de biais d’information.

Avec des analyses univariées, les auteurs ont constaté que la pharmacothérapie était plusefficace que la psychothérapie dans la dysthymie. En revanche, la psychothérapie est plus efficace que la pharmacothérapie dans les TOC. Le traitement avec un tricyclique était significativement moins efficace que la psychothérapie, alors qu'il n'y avait pas de différence significative entre les autres types de pharmacothérapie et la psychothérapie. En outre, le counseling non-directif ont été moins efficace que la pharmacothérapie.

Avec les analyses multivariées, les effets de la psychothérapie étaient encore nettement supérieurs à ceux de la pharmacothérapie dans les études sur les TOC. Le counseling était significativement moins efficace que la pharmacothérapie et les antidépresseurs tricycliques demeuraient nettement moins efficaces que la psychothérapie. Dans la dysthymie, il n y’avait pas de différence significative entre la psychothérapie et la pharmacothérapie.

Dans cette méta-analyse, les différences entre la psychothérapie et les antidépresseurs étaient faibles voire inexistante pour l’épisode dépressif majeur, le trouble panique et la phobie sociale. Ils ont également constaté que la pharmacothérapie était significativement plus efficace dans la dysthymie, et que la psychothérapie était significativement plus efficace dans les TOC. En outre, la pharmacothérapie était significativement plus efficace que le counseling non directif et la psychothérapie était significativement plus efficace que les tricycliques. Ces associations sont restées significatives après le control des autres caractéristiques des études, à l'exception de la dysthymie, qui n'étaient plus significative. La psychothérapie était plus efficace dans les études menées en Europe par rapport à ceux des autres pays et la pharmacothérapie était significativement plus efficace dans les études faites auprès de groupes cibles spécifiques que dans ceux chez les adultes en général.

Les résultats actuels indiquent que dans le traitement des troubles anxio-dépressifs l’efficacité des antidépresseurs et de la psychothérapie diffère selon le type du médicament et de la psychothérapie choisie. Les antidépresseurs tricycliques et le conseil non-directif semblaient être moins efficaces que les autres traitements.

La constatation que psychothérapie est moins efficace que la pharmacothérapie dans la dysthymie est en concordance avec les méta-analyses antérieures. Toutefois, le nombre d'études est faible et la différence n'était pas statistiquement significative. Dans le TOC, les résultats sont assez simples, la psychothérapie est clairement plus efficace que les antidépresseurs, même en tenant compte de la qualité et des autres caractéristiques des études. C'est la première méta-analyse faite pour montrer que la psychothérapie est plus efficace que la pharmacothérapie. Cette constation est également importante d'un point de vue clinique, car le TOC est souvent considéré comme le trouble anxieux le plus grave.

Cette meta- analyse comprend certaines limites, on peut en citer :

  • Le nombre insuffisant d’études concernant certains troubles notamment le PTSD, le TAG et la dysthymie.
  • La qualité de la plupart des études incluses n'était pas optimale.
  • L’absence d’évaluation à long terme.
  • Enfin s'il est bien connu que les pharmacothérapies ont plusieurs effets secondaires, qui sont souvent signalés dans les études, l'idée que les psychothérapies peuvent avoir des effets négatifs effets n'a été que récemment reconnue. Ces effets négatifs ne sont pas généralement signalés dans les études. Cela n'était donc pas possible de comparer les psychothérapies et pharmacothérapies en termes d'effets négatifs.
  • Dr Kettani Narjisse.
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 17/06/2013

 


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