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Critères DSM-5 pour les troubles liés à une substance : recommandations et justifications


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Le DSM-5, nouvelle version du DSM publiée en 2013, est le résultat du travail d’une équipe multidisciplinaire d'experts. Ce groupe de travail a proposé des révisions visant à résoudre les problèmes identifiés par le DSM-IV, ce qui permet une meilleure approche des troubles de toxicomanie. Ceci s’est effectué à travers la réponse à différentes questions autour de ce sujet.

Cet article présente les principaux enjeux et les éléments de preuve examinés par le groupe de travail.

Questions fondamentales :

Abus et de dépendance devraient-ils être maintenus en tant que deux diagnostics distincts?

Les auteurs, pour répondre à cette question, ont analysé 39 articles d’où deux principales conclusions ont surgi, avec des résultats similaires quelle que soit la substance ou le pays, que ce soit des adultes ou des adolescents, patients ou non. Ainsi, les auteurs soulignent le caractère unidimensionnel pour tous les critères du DSM-IV d’abus et de dépendance, indiquant que l’abus et la dépendance se rapportent tous deux au même état. D’autre part, les spectres de gravité des critères d'abus et de dépendance sont entremêlés. La décision de combiner abus et dépendance dans le DSM-5 s’est donc appuyée principalement sur ces arguments.

Est-ce que l'un des critères diagnostiques doit être abandonné?

Dans l’optique de faciliter l’utilisation des critères du DSM-5 dans la pratique clinique, le groupe de travail a examiné si deux critères pourraient être abandonnées: les problèmes juridiques et de la tolérance. Au final, seuls les problèmes juridiques ont été retirés des critères et ceci principalement à cause de leur faible prévalence dans tous les échantillons d’adultes analysés mais aussi dans un nombre des échantillons d’adolescents avec un mauvais ajustement avec les autres critères. Et ceci y compris pour les toxicomanes les plus lourds, pour qui les problèmes juridiques ne constituent en aucun cas le critère nécessaire au diagnostic.

Est-ce que des critères doivent être ajoutés ?

Le groupe de travail a examiné deux critères, le craving et la consommation.

L’idée que le craving pourrait être un critère dans le diagnostic des troubles liés à une substance vient des études comportementales, pharmacologiques, génétiques et d’imagerie. Mais après étude statistique, il s’est avéré que l’utilisation du craving comme seul paramètre psychométrique ne constitue pas de différence. Mais ajouté aux autres critères, le bénéfice est devenu plus net. Ainsi, les auteurs ont exposé ces conclusions aussi bien dans leurs présentations que sur le site Internet du DSM-5. Finalement, l’idée que le craving pourrait devenir une cible de traitement biologique a prévalu et l’ajout de ce critère a ainsi été décidé afin que cliniciens et chercheurs puissent évaluer le craving de la même façon que dans les études théoriques. Il n’en a pas été de même concernant la consommation qui n’a pas été retenue comme critère du fait de la difficulté d’évaluer les quantités consommées.

Quel devrait être le seuil de diagnostic?

Le groupe de travail a cherché un seuil permettant de retrouver le même ordre de prévalence que les critères d’abus et de dépendance réunis. Il s’est avéré que la meilleure corrélation était retrouvée avec le seuil de 2 critères ou plus, qui ainsi été retenu.

Comment la gravité devrait être évaluée?

Les auteurs soulignent ici que l’évaluation de la gravité du trouble par l’addition du nombre de critères (de 2 à 11), et sa répartition en légère (2 ou 3 critères), modérée (4 ou 5) et sévère (6 ou plus), est nettement meilleure que par tout autre méthode étudiée.

Spécificateurs :

D’un côté ceux pour les cas physiologiques ont été éliminés vu qu’ils ne sont utilisés que pour études portant sur leur validité. Et d’un autre coté, il y a eu des modifications des spécificateurs concernant la durée de la rémission, qui a été ainsi divisée en deux périodes : une période précoce d’une durée de 3 à 12 mois et une période tardive supérieure à 12 mois et ce sans présenter de symptômes d’usage de substance autres que le craving.

Est-ce que les définitions des troubles induits par une substance pourraient être améliorées?

Plusieurs modifications ont eu lieu permettant une meilleure définition des troubles induits. Les plus importantes résident dans le fait que le groupe de travail a ajouté un critère spécifiant que le trouble induit doit ressembler à tous les critères du trouble concerné, et que la susbtance incriminée doit être pharmacologiquement capable de produire de tels symptômes. Les chercheurs ont également retiré l'exigence que les symptômes dépassent ceux attendus par une intoxication ou un sevrage.

Les biomarqueurs pourraient être utilisés pour un diagnostic de troubles liés à une substance?

Les auteurs soulignent ici les obstacles qui empêchent l’utilisation de biomarqueurs en tant que critère diagnostique. Ainsi, parmi les exemples cités, les mesures des drogues utilisées et de leurs métabolites, ne permettent que d’indiquer que cette substance a été utilisée dans un laps de temps donné. De même, les marqueurs génétiques ne sont pas similaires chez plusieurs populations et l’utilisation de l'imagerie cérébrale est limitée par les substances radioactives devant être utilisée (comme c’est le cas du TEP) d’un côté, et les résultats ne sont pas assez précis pour être utilisés à titre individuel.

Devrait-on ajouter des items pour les symptômes du sevrage du cannabis, de la caféine, des substances inhalées, et de l'ecstasy?

Concernant le cannabis, les symptômes de sevrage sont rapportés par plus d’un tiers des utilisateurs réguliers et par 50 à 95% des consommateurs lourds. Ce critère a donc été retenu. Pour les symptômes de sevrage aux hallucinogènes et à l’ecstasy, les experts n’ont pas retrouvé suffisamment de preuves pour les inclure dans le DSM-5.

Les auteurs attirent également l’attention sur l’utilisation de plus en plus large de la caféine notamment par le biais du mésusage des boissons énergisantes et par des mélanges avec de l’alcool qui nécessitent de plus amples recherches, raison pour laquelle le sevrage à la caféine a été ajouté et le diagnostic de trouble lié à la caféine a été proposé comme sujet de recherche.

Les critères de troubles liés à la nicotine pourraient-ils être alignés avec les critères de diagnostic des troubles liés à d'autres substances ?

Etant donné que le DSM-5 associe les critères d’abus et de dépendance sous un même diagnostic, les troubles liés à la nicotine sont évalués par les mêmes critères que les autres substances. Cette décision s’est basée sur une étude statistique.

Peut-on ajouter comme critère des troubles neuro-comportementaux secondaires à l'exposition prénatale à l'alcool?

Cette proposition, bien accueillie par les médecins se heurte toutefois au manque de recherche sur le sujet, elle a donc été retenue pour complément d’étude.

Devrait-on ajouter le jeu pathologique et d'autres comportements "Addictifs" putatifs au chapitre de troubles reliés à une substance?

Le jeu pathologique, qui figurait dans le DSM-IV dans les troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs, a été classé dans la section des troubles reliés à une substance et troubles addictifs en raison de sa comorbidité avec les autres toxicomanies et de ses similitudes avec celles-ci sur le plan biologique, génétique et thérapeutique. Ceci avec des modifications concernant entre autres le seuil de diagnostic qui a été réduit à quatre critères ou plus pour améliorer la précision de la classification, et le critère «des actes illégaux pour financer le jeu» qui a été supprimé pour les mêmes raisons que les problèmes juridiques ont été retirés des troubles liés à une substance/p>

Concernant les autres affections non liées aux substances, il a été décidé de retenir les troubles de jeux sur Internet pour complément d’étude.

  • Dr Azzouzi Nada
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 22/08/2013

 


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