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Citalopram, Methylphenidate ou leur combinaison dans la dépression du sujet âgé : Étude randomisée en double aveugle, contrôlé par placebo


CITALOPRAM GERIATRIC DEPRESSION

Malgré les progrès réalisés dans les traitements antidépresseurs, un nombre considérable de patients âgés déprimés développent soit un trouble chronique ou des rechutes fréquentes après des périodes d'amélioration avec une réponse moins robuste que les adules jeunes et des taux de rémission plus faibles (environ 30%) en réponse à un traitement antidépresseur de première ligne.

Le méthylphénidate est un inhibiteur de la recapture de la dopamine, et en monothérapie, il s’est montré efficace et sans danger dans quelques études ouvertes et contrôlées chez les patients âgés, surtout dans la dépression gériatrique étant donné que la neurotransmission dopaminergique diminue avec l'âge en plus du fait qu’il a démontré son efficacité dans les anomalies des fonctions exécutives, y compris les déficits de l'attention, l'apathie.

C’est la première étude randomisée à évaluer l'utilisation du méthylphénidate pour améliorer la réponse aux antidépresseurs dans la dépression gériatrique Dans cette étude, les auteurs ont comparé l’efficacité clinique et l'innocuité de trois traitements représentant trois mécanismes d'action différents : méthylphénidate et le placebo (principalement dopaminergique), le citalopram et placebo (principalement sérotoninergique), et le méthylphénidate et le citalopram (mixte). Du mois d’Août 2008 à Septembre 2012, 143 personnes ont été inclus dans le processus de randomisation et répartis en groupes de traitement :

  • Groupe Methylphenidate plus placebo (N=48),
  • Groupe citalopram plus placebo (N=48),
  • Groupe citalopram plus methylphenidate (N=47)

Les critères d'inclusion : un épisode de trouble dépressif majeur unipolaire selon les critères du DSM-IV-TR; un score ≥ 16 sur le 24-items Hamilton Depression Rating Scale ; et un score ≥ 26 sur le Mini-Mental State Examen (MMSE).

Les critères d'exclusion étaient une histoire de tout trouble psychiatrique autre qu’un trouble dépressif majeur unipolaire avec ou sans symptômes d'anxiété concomitants; une maladie grave ou un état de santé instable, y compris la présence d‘une arythmie soit auriculaire ou ventriculaire ou des signes d’ischémie aigue sur l'ECG; un comportement suicidaire ou violent ou une histoire de tentative de suicide dans l'année écoulée; une maladie du système nerveux central.

Les patients étaient sans médicaments psychotropes pendant au moins 2 semaines avant de commencer l’étude.

Le principal critère d’évaluation était l'amélioration des symptômes dépressifs dans les trois groupes de traitement avec le temps, en utilisant les scores continus HAM-D

Les critères d’évaluation secondaires : la mesure des symptômes concomitants d’anxiété, d'apathie, les facteurs de risque cardio-vasculaire, la qualité de vie liée à la santé, et les performances cognitives. La rémission a été définie comme un score ≤ 6 sur la HAM-D et a été analysé comme un critère d'évaluation secondaire.

Comme principaux résultats : l'âge moyen de l'échantillon de l'étude était 69,7 ans.

Cinquante-neuf participants (41,3%) avaient des critères d'une résistance au traitement, ayant eu deux essais adéquats avec les antidépresseurs de deux classes différentes sans qu’il y ait aucune différence entre les groupes en rapport avec la résistance au traitement.

La proportion de femmes diffère significativement entre les groupes, de même que les scores de référence sur la HAM-D et the the Cumulative IllnessRating Scale–Geriatrics : on a donc corrigé cela dans la suite de l’analyse.

Les groupes de traitement ne diffèrent pas significativement dans la moyenne des doses de citalopram ou le méthylphénidate (groupe citalopram plus placebo: citalopram = 35,0 mg / jour, groupe méthylphénidate plus placebo: méthylphénidate = 16,4 mg / jour; groupe citalopram plus méthylphénidate: citalopram =32.3mg / jour, le méthylphénidate =16,2 mg / jour).

Parmi les groupes, la dose de citalopram était significativement associée avec la proportion de participants qui ont obtenu une rémission. Cependant, aucune relation claire n'a été observée entre la posologie de méthylphénidate et la rémission.

Vingt des 48 participants (41,7%) dans le groupe de citalopram plus placebo, 14 des 48 (29,2%) dans le groupe de méthylphénidate, plus placebo, et 29 des 47 (61,7%) dans le groupe citalopram plus méthylphénidate ont replis les critères de rémission (HAM-D pointage ≤6) à la fin de l'étude.

Les Changements dans les scores de the well-being subscale ont également montré d'importantes différences entre les groupes en faveur du groupe de citalopram plus méthylphénidate.

Les Changements dans l'angoisse, apathie, la résilience psychologique ainsi que les changements cognitifs ne différaient pas entre les groupes.

Les groupes ont ne diffèrent pas en nombre d'effets secondaires, en taux ou en raisons d'abandon.

Dans cette étude, les auteurs ont objectivé une réponse améliorée dans le groupe de traitement de combinaison ainsi qu’un taux plus rapide de réponse des symptômes dépressifs dans les 4 premières semaines de traitement par rapport aux groupes avec monothérapie. On a observé également un taux de rémission significativement plus élevé dans le groupe de citalopram plus méthylphénidate par rapport au groupe de méthylphénidate en monothérapie, sans supériorité significative en comparaison avec le groupe de monothérapie utilisant le citalopram : Ces résultats offrent potentiellement aux cliniciens des directives sur l'utilisation de ces médicaments pour obtenir une rémission plus rapide chez les personnes âgées déprimées, même si elles ne peuvent pas se traduire par des taux de rémission plus élevés au cours des périodes de traitement plus longues.

Un traitement par citalopram semble être bénéfique pour la cognition, de même que les participants traité avec méthylphénidate ont montré une amélioration dans le score global de performances cognitives.

À ce jour, un nombre limité d'études ont suggéré que les médicaments stimulants peuvent être particulièrement utiles chez les personnes âgées. Deux grandes séries de patients ont suggéré la l’avantage de dextroamphétamine et le méthylphénidate pour soulager la dépression, avec un début de réponse dans les 48 heures.

Cette étude a plusieurs limites : les auteurs ont utilisé un échantillon de convenance de patients ambulatoires souffrant de dépression majeure de gravité modérée. Par conséquent, les résultats peuvent ne pas être applicable aux patients atteints de pathologies médicales aigues ou une dépression plus sévère.

En raison de l'utilisation du méthylphénidate, les résultats ont exclu les personnes ayant des antécédents de toxicomanie et des troubles anxieux graves, ce qui peut également limiter la généralisation des résultats.

Enfin, ces résultats à l'égard du dosage du citalopram doit être interprétée avec prudence et en tenant compte de la recommandation 2011 US Food and Drug Administration indiquant que la dose du citalopram est limitée à 40 mg / jour chez l’adulte jeune et 20 mg / jour chez les personnes âgées tenant compte des effets secondaires cardiaques potentiels.

Dr. Haouat Amine

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 26/06/2015


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