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Antipsychotiques atypiques et syndrome malin des neuroleptiques : brève revue de la littérature


neuroleptiques-brief-reviewSynthèse de l'article

Antipsychotiques atypiques et syndrome malin des neuroleptiques :

L'ENCEPHALE (2008) 34, 618-624; Brève revue de la littérature.

Introduction :

Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une complication rare mais grave des traitements neuroleptiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Cliniquement, le SMN se manifeste par une hyperthermie, une rigidité extrapyramidale, une dysautonomie avec trouble de la conscience. Sur le plan biologique, l'augmentation des CPK, constante, est associée à une hyperleucocytose.

L'imputabilité du SMN aux neuroleptiques classiques (NC) est largement démontrée. De même plusieurs auteurs ont répertorié des cas de SMN survenus sous traitement antipsychotique atypique (AA).

Objectif :

Relever les différents cas de SMN sous AA dans la littérature, souligner les éventuelles différences cliniques avec le SMN des NC et en étudier les hypothèses physiopathologiques.

Méthodologie :

Une revue de la littérature s'étalant sur 20 ans (de janvier 1986 à juin 2005) a été effectuée à la recherche de cas de SMN rapportés chez des patients sous AA incluant : l'Amisulpride (AMS), la Clozapine (CLZ), l'Olanzapine (OLZ), la Rispéridone (RIS), la Quétiapine (QTP) et la ziprasidone (ZPS).

La confirmation du SMN a été obtenue en comparant les symptômes des cas répertoriés aux critères diagnostiques DSM IV du SMN.

Les cas ayant fait l'objet d'une coprescription avec les NC remontant à moins de 15 jours n'ont pas été retenus dans le cadre de cette revue de la littérature.

Résultats :

Au total, 47 cas ont été répertoriés. L'âge moyen était de 37 ans avec un sex-ratio de 4H/1F. la majorité de ces patients avait un diagnostic de schizophrénie (n=29), le reste des diagnostic se reparti comme suit :

  • trouble schizo-affectif (n=9)
  • un retard mental (n=4)
  • un trouble bipolaire de type I (n=3)
  • une démence (n=2)
  • BDA (n=1)
  • Syndrome d'Asperger (n=1)
  • Épisode dépressif majeur (n=1)

Les produits incriminés étaient les suivants :

  • OLZ (n=18)
  • CLZ (n=12)
  • RIS (n =11)
  • OLZ et CLZ (n=1)
  • OLZ et RIS (n=1)
  • RIS et CLZ (n =2)
  • QTP (n=3)

Aucun cas n'a été relevé sous AMS.

La moyenne des posologies de ces neuroleptiques était dans la fourchette usuelle et le délai moyen de survenue du SMN était de 15 jours. L'évolution a été fatale dans deux cas dont une patiente âgée polytarée.

Discussion :

Selon les données de la littérature, la fréquence du SMN sous AA reste moindre que sous NC et il ne semble pas y avoir de différence clinique entre les deux. Le SMN survient à partir d'un délai moyen de 15 jours après l'introduction d'un neuroleptique ou l'augmentation des doses.

D'un point de vue épidémiologique, le sex-ratio H/F est encore plus marqué avec les AA (4H/F) qu'avec les NC (2H/F).La survenue tardive d'un SMN sous NC est rare et demeure l'apanage du sujet âgé. Pour les AA, il a été constaté 3 cas de SMN survenus chez des patients âgés de moins de 50 ans après une longue durée de traitement. Tous ces cas était sous clozapine et avaient un ATCD de SMN sous NC. Par ailleurs, il semble que la mortalité de SMN sous AA soit plus faible puisque elle se situe à 4% sur 47 cas contre 11% à 25% pour les NC.

Sur le plan biologique, une plus grande élévation des CPK a été notée avec les AA en comparaison avec les NC (en particulier avec la RIS et la CLZ).

La physiopathologie paraît multifactorielle, impliquant essentiellement un blocage dopaminergique au niveau de l'hypothalamus, des voies nigostriales et mésocorticales, mais aussi le blocage des récepteurs sérotoninergiques, noradrénergiques et anticholinergiques expliquant l'hyperthermie et la dysautonomie (cette hypothèse est étayée par la survenue d'un SMN sous CLZ, qui a un faible tropisme pour le récepteur D1).L'élévation des CPK serait due à des troubles du métabolisme calcique et de l'AMPc qui surviennent localement dans le muscle strié ainsi qu'à une toxicité musculaire directe de certains AA (CLZ).

Plusieurs études familiales impliquent une prédisposition génétique liée au polymorphisme du gène Taq1 codant pour le récepteur dopaminergique D2.

Diagnostic différentiel : Important à connaître, il se pose avec :

  • La catatonie
  • Les atteintes toxiques et infectieuses du SNC en particuliers les méningo-encéphalites.
  • Le coup de chaleur
  • Le syndrome sérotoninergique.
  • L'hyperthermie maligne
  • Thyréotoxicose…

Prise en charge :

Elle est commune quelque soit le neuroleptique incriminées :

  • Arrêt de tout NLP
  • Confirmer le diagnostic (par élimination des autres diagnostics différentiels)
  • Transferts en unité de soins intensifs.

Conclusion :

Le SMN n'est pas l'apanage exclusif des NC et peut survenir sous AA après des délais brefs et sous des posologies usuelles. A la lumière des données émanant de cette revue de littérature, les particularités des SMN sous AA sont la faible mortalité et l'accentuation du sex-ratio H/F en comparaison avec les SMN imputables au NC.

La survenue du SMN sous AA à faible tropisme pour le récepteur dopaminergique D1 élargit les perspectives physiopathologiques aux autres voix de transmission nerveuse. De même la piste de la prédisposition génétique pourrait permettre une politique de dépistage des sujets à haut risque dans un futur proche.

Dr. Nabil Berhili


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