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Acceptation des assurances maladie par les psychiatres et les implications pour l'accès aux soins de santé mentale


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Les centres de prévention et de contrôle des maladies estiment qu'un quart des adultes dans les États-Unis ont une maladie mentale à un moment donné, et environ la moitié en fera l’expérience au cours de leur vie. Dans la foulée de la fusillade de l'école du Connecticut et d'autres fusillades récentes, les décideurs ont appelé à un accès accru aux services de santé mentale. En effet, les psychiatres jouent un rôle important dans le diagnostic et le traitement des patients souffrant de maladies mentales, en particulier en raison de leur formation et de la capacité de prescrire des médicaments.

Le projet d'amélioration de l'accès aux soins de santé mentale a négligé d'explorer l’accès limité en raison du refus des psychiatres d’accepter les assurances maladie. Dans des études précédentes, les auteurs ont montré que le taux de médecins acceptant une assurance privée était élevé, mais en baisse au cours des dernières années. Il existe très peu de connaissances sur les différences entre les différentes spécialités concernant l’acceptation des assurances maladie, mais les rapports antérieurs suggèrent que la non-acceptation des assurances maladie peut être particulièrement élevée pour les psychiatres.

Pour évaluer ce problème potentiel, les auteurs ont réalisé une enquête nationale auprès des médecins libéraux pour répondre à deux questions de recherche: quelles sont les tendances récentes dans l'acceptation des assurances par les psychiatres par rapport aux autres spécialités? et quelles sont les caractéristiques des psychiatres qui n'acceptent pas ces assurances ?

L'Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires (NAMCS) est une enquête représentative pour le Centre national de prévention, de statistique de santé et de lutte contre la maladie. Elle a permis d'avoir des informations sur les médecins exerçant aux États-Unis. Environ 90% des consultations dans les États-Unis impliquent les médecins libéraux représentés dans la NAMCS.

Pour cette étude, les auteurs ont utilisé les données des enquêtes auprès des médecins de 2005 à 2010. Ils ont restreint l’échantillon aux médecins ayant déclaré qu'ils acceptaient de nouveaux patients. Parmi tous les médecins, 95,3% ont accepté de nouveaux patients dans les années de l'étude. Ce pourcentage était plus faible chez les psychiatres (87,7%). La principale variable était l’acceptation par le médecin de nouveaux patients ayant une assurance privée non plafonnée, Medicare ou Medicaid. Les principales variables étaient la spécialité du médecin et les groupements de 2 ans (2005-2006, 2007-2008, 2009-2010). Les auteurs ont également examiné la région d’exercice du travail et la pratique en solo ou en groupe.

Le nombre moyen de médecins interrogés en chaque année entre 2005 et 2010 était de 1250; 5,5% de ces médecins étaient psychiatres. Le pourcentage de psychiatres qui acceptaient l'assurance privée non-plafonnée était inférieur à celui des autres médecins, et ce durant toutes les années,et il a diminué de 72,3% en 2005-2006 à 55,3% en 2009-2010. Le pourcentage de médecins d'autres spécialités qui acceptaient l'assurance privée non-plafonnée a diminué de 93.1% en 2005-2006 à 88,7% en 2009-2010.

Le pourcentage de psychiatres qui acceptaient l'assurance maladie « Medicare » a été plus faible que les autres médecins durant toutes les années de l’étude et a diminué de 19,5%. Le pourcentage des autres médecins qui acceptaient le système « Medicare » n'a pas changé significativement au fil des ans.

Les taux d'acceptation de Medicaid par les psychiatres étaient inférieurs à ceux des autres médecins à travers toutes les années, mais ces taux n'ont pas baissé de manière significative. En 2009-2010, 55,3% des psychiatres acceptaient l’assurance privée non-plafonnée vs une moyenne de 88,7% pour les médecins des autres spécialités. La spécialité avec le taux d'acceptation le plus élevé était la cardiologie.

Au cours de cette même période, 54,8% des psychiatres acceptaient Medicare, comparativement à une moyenne de 86,1% pour les autres médecins. Encore une fois, la spécialité avec le taux le plus élevé d’acceptation était la cardiologie (99,4%). Les psychiatres ont un taux inférieur d’acceptation de Medicaid (43,1%) comparativement avec les médecins généralistes (60,9%).

Les psychiatres dans le Midwest étaient plus susceptibles d'accepter l'assurance privée non-plafonnée (85,1%) que ceux du Nord-est (48,5%), du Sud (43,0%), ou de l'Ouest (57,8%). Cette différence régionale n'a pas été observée pour l’acceptation Medicare ou Medicaid.

Plus que les autres médecins, les psychiatres pratiquaient en solo (60,1% vs 33,1%). Les psychiatres pratiquant en solo étaient moins susceptibles d'accepter tous les types d'assurance. En analyse multivariée, les auteurs ont constaté que la pratique dans un cabinet de groupe était indépendamment associée à des taux plus élevés d'acceptation de l'assurance privée non-plafonnée, de l'assurance « Medicare » et de Medicaid.

Dans cette analyse d'enquête nationale sur les médecins libéraux, les taux d'acceptation pour tous les types d'assurance étaient significativement plus faibles pour les psychiatres que pour les autres spécialités.

Pour l'assurance privée non-plafonnée et l'assurance "Medicare", le taux d'acceptation par les psychiatres a diminué depuis 2005. En 2009-2010, près de la moitié des psychiatres n'a pas accepté l'assurance privée non-plafonnée, et plus de la moitié n'a pas accepté Medicare ou Medicaid. Une telle différence n'a pas été documentée antérieurement. Le faible taux de remboursement a été cité comme raison pour laquelle les médecins n'acceptaient pas les patients assurés. Toutefois, les taux de remboursement pour un traitement psychiatrique sont similaires à ceux des autres traitements. Ce qui peut être particulier à la psychiatrie est le temps qu'il faut pour fournir les soins. Les médecins de soins primaires peuvent assurer les consultations dans des délais plus courts, contrairement aux psychiatres. Surtout si les psychiatres veulent associer une psychothérapie à la prise en charge médicamenteuse. Par conséquent, ils peuvent ne pas être en mesure de voir autant de patients en une journée que les médecins des autres spécialités.

Une pénurie de psychiatres peut également être une raison possible pour laquelle beaucoup n'acceptent pas l'assurance. Une baisse de 14 % du nombre de diplômés en psychiatrie a été signalée sur une période de 8 ans, de 2000 à 2008. Cette baisse, associée à une main-d'œuvre vieillissante peut signifier que l'offre en psychiatrie ne peut pas répondre à la demande de soins. Par conséquent, de nombreux psychiatres peuvent avoir autant de demande de soins qu'ils n'ont pas besoin d'accepter l'assurance.

Les données de l’étude ont révélé que la plupart des psychiatres pratiquent en solo, ladite pratique a été indépendamment associée à la non-acceptation de l'assurance. La pratique en solo peut souvent fonctionner avec beaucoup moins d'infrastructures que les pratiques en groupe. En conséquence, ils sont peu enclins à embaucher du personnel pour interagir avec les compagnies d'assurance. Toutefois, toutes ces explications restent hypothétiques.

Par ailleurs, beaucoup de pathologies psychiatriques, comme la dépression et l'anxiété, sont gérées par les médecins de soins primaires, les limites de l'acceptation de l'assurance pourraient dans cette mesure affecter les patients qui ont des troubles psychiatriques plus complexes. En outre, de nombreux psychiatres qui n'acceptent pas l'assurance fournissent des factures à leurs patients qui ne peuvent les soumettre à un remboursement hors-réseau. Toutefois, les factures des prestations hors-réseau ne sont couvertes qu'en partie, les patients payent donc, des factures qui ne sont que partiellement remboursables lorsqu'ils choisissent de voir des médecins hors du réseau.

Plus de recherche sont nécessaire pour comprendre si les faibles taux d'acceptation de l'assurance sont un obstacle auquel les patients sont confrontés lorsqu'ils tentent d'obtenir des soins psychiatriques. Néanmoins, ces résultats suggèrent que les politiques visant à améliorer l'accès aux soins psychiatriques peuvent être limitées en raison des nombreux psychiatres qui n'acceptent pas les assurances maladie. Si en effet, les travaux futurs montrent que les psychiatres ne prennent pas d'assurance en raison du faible remboursement, l'offre et la demande déséquilibrée, et/ou les obstacles administratifs, les décideurs devraient étudier les moyens de surmonter ces obstacles.

  • Dr Elayoubi Khadija
  • Service de psychiatrie
  • CHU Hassan II Fès
  • Le 20/02/2014

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