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Prédiction de la rechute après arrêt du traitement antipsychotique dans la maladie d’Alzheimer : Le rôle des hallucinations


American Journal of psychiatry, Avril 2017

Introduction

Actuellement aux États-Unis, il y a environ 5 millions d'individus âgés de 65 ans et plus atteints de la maladie d'Alzheimer et d'ici 2050, le nombre atteindra 13,8 millions. Au cours de la maladie, la majorité des patients souffre de troubles du comportement, avec un risque sur la vie entière de près de 100% pour l’apparition de ces symptômes.

La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis n'a pas approuvé l’usage des antipsychotiques pour le traitement de l'agitation ou de la psychose dans la démence ou la maladie d'Alzheimer, mais certains pays comme l'Allemagne, ont approuvé la Rispéridone pour ce type d'indication. Les antipsychotiques sont néanmoins utilisés hors AMM pour traiter l'agitation et la psychose aux États-Unis, généralement en raison des besoins cliniques. L'inquiétude concernant la toxicité antipsychotique a entraîné des règlements fédéraux qui nécessitent une interruption après quelques mois de traitement antipsychotique chez les patients institutionnalisés.

 De même, les données ne sont pas claires sur les types de symptômes neuropsychiatriques qui augmentent le risque de rechute après l'arrêt du traitement antipsychotique.

Ainsi et afin que les cliniciens puissent sortir avec des jugements éclairés sur les patients susceptibles ou non d'interrompre en toute sécurité leur médicament antipsychotique, il est important d'identifier les symptômes associés à une probabilité accrue de rechute après l’arrêt de traitement .

Méthodologie

Pour participer à l’essai, les patients ambulatoires ou les résidents des établissements de soins ou des maisons de retraite devraient satisfaire les critères d'inclusion suivants: critères DSM-IV de la démence; les critères de maladie d’Alzheimer probable selon l’Institut national des troubles neurologiques et communicatifs et des maladies de l'AVC; un examen avec le MMSE ( Mini mental state examen) dans la fourchette de 5-26 pour les patients externes et 2-26 pour les patients en institution; et un score d'Inventaire Neuropsychiatrique (NPI) de 4 ou plus sur la sous-échelle des illusions ou hallucinations (score de psychose) ou la sous-échelle agitation-agression (score d'agitation).

(Les scores sur toutes les sous-échelles de NPI vont de 0 à 12, avec des scores plus élevés indiquant des symptômes plus prononcés.

Dans  cet essai multicentrique sur l’interruption des antipsychotiques dans la Maladie d'Alzheimer (Antipsychotic Discontinuation in Alzheimer's Disease (ADAD), 180 patients atteints de la maladie d'Alzheimer avec des symptômes d'agitation ou de psychose ont été traités par la Risperidone pendant 16 semaines, ensuite les patients qui ont répondu (N = 110) ont été assignés au hasard pour continuer la Rispéridone pendant 32 semaines, ou continuer la Rispéridone pendant 16 semaines, puis passer au placebo pendant 16 semaines ou recevoir un placebo pendant 32 semaines. Les auteurs ont examiné les associations entre les 12 domaines de l'Inventaire Neuropsychiatrique (NPI) et la rechute dans la première phase de 16 semaines après la randomisation.

Au départ, les sujets ont été évalués sur les facteurs de risque cardiovasculaire suivants: hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète et tabagisme. Les sujets ou leurs représentants ont donné leur consentement éclairé après avoir reçu une description complète de l'étude.

Résultats

Dans la phase A de l’essai, le traitement ouvert avec Risperidone pendant 16 semaines (N = 180), les scores NPI ont diminué de manière significative pour les 12 domaines, sauf l'appétit. Un total de 112 patients étaient répondeurs, dont 110 ont été randomisés.

Sur ces 110 patients, 32 ont été assignés à recevoir Risperidone pendant 32 semaines, 38 pour recevoir la Risperidone pour 16 semaines et placebo pour les 16 semaines suivantes (pour ces deux groupes combinés, N = 70 sur risperidone) et 40 pour recevoir un placebo pendant 32 semaines.

Dans ce sous-échantillon, l'âge moyen était de 79,97 ans (SD = 7,83), 60% étaient des femmes et 50,9% résidaient dans une maison de repos. La répartition selon la race était de 71,82% d’origine blanche, 19,09% afro-américaine, 8,18% d’origine espagnole et 0,91% d’autres ethnies. Après la randomisation, les patients qui ont abandonné la Rispéridone pour recevoir le placebo étaient plus susceptibles de rechute (24/40, 60%) que les patients qui ont poursuivi leur traitement (23/70, 33%) (p, 0.001).

Le sexe, la race et le lieu de soins infirmiers / ambulatoires ne sont pas associés à une rechute.

Dans l'échantillon total randomisé, selon les modèles Cox stratifiés, il n'y a pas eu d'association significative entre l'un des 12 scores de domaine NPI dichotomisés de base et le temps de rechute. En utilisant la classification des symptômes absents, légers / modérés et graves, le seul domaine NPI qui était significativement associé à la rechute à la semaine 32 était les hallucinations (p = 0,005). Les hallucinations sévères ont été significativement associées à un risque accru de rechute par rapport au groupe sans hallucinations (risque = 2,70, IC 95% = 1,19, 6,12, p 0,02). Les hallucinations auditives ont montré un effet important dans la prédiction de la rechute (risque = 2,36, IC 95% = 1,18, 4,71, p, 0,02). Les hallucinations visuelles ne prédisaient pas la rechute.

Les autres paramètres ; à savoir les score MMSE, les facteurs de risque cardiovasculaire, le nombre de médicaments n’ont pas été associés au risque de rechute.

Discussion

La majorité des patients présentant des hallucinations à l’évaluation initiale de l’essai ont récidivé au cours des 16 premières semaines après la randomisation. Le risque de rechute était plus élevé chez les patients sous placebo par rapport à ceux qui ont continué la Risperidone.

 Les patients présentant des hallucinations auditives, mais pas ceux avec des hallucinations visuelles, étaient plus susceptibles de rechute, cependant il n'est pas clair pourquoi les hallucinations auditives et pas les hallucinations visuelles prédisent la rechute. La discussion tourne atour des illusions qui peuvent se produire chez les patients atteints de maladie d'Alzheimer et qui ont été évaluées comme des hallucinations visuelles, et vu que les illusions peuvent ne pas s'améliorer avec un traitement antipsychotique, l'effet du médicament sur les hallucinations visuelles a été annulé.

 En outre, il est possible que certains patients atteints de maladie d'Alzheimer avec hallucinations visuelles présentaient une démence à corps de Lewy, une condition associée à une faible tolérance antipsychotique.

Il y a eu peu d'efforts pour évaluer les symptômes individuels chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer pour prédire la réponse au traitement antipsychotique ou pour prédire la rechute après arrêt de l'antipsychotique.

 Dans un essai où l'interruption a eu lieu après 3 mois de traitement antipsychotique, les patients ayant des scores de NPI plus élevés ont eu une aggravation comportementale et ont eu des résultats pires lorsqu'ils sont passés au placebo.

En conclusion, pour les patients atteints de démence avec hallucinations, en particulier des hallucinations auditives, l'interruption des antipsychotiques devrait être abordée avec précaution en raison du risque élevé de rechute.

Pr Chadya Aarab

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 30/04/2017


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