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Les protocoles de soins avant le premier diagnostic d'un trouble psychotique chez les adolescents et les jeunes adultes.


American journal of psychiatry. May 2018

Introduction

Les troubles psychotiques comportent un lourd fardeau de santé publique, notamment des taux élevés d'invalidité ou de perte de productivité et une mortalité excessive due au suicide, à la consommation de substances et à des taux élevés de maladies chroniques.

Des preuves de plus en plus nombreuses soutiennent les avantages du dépistage précoce et de l'intervention pour le premier diagnostic d'un trouble psychotique chez les adolescents et les jeunes adultes.

Méthodes

Des dossiers médicaux électroniques et des demandes d'assurance de cinq grands systèmes de santé intégrés ont été utilisés pour identifier 624 patients âgés de 15 à 29 ans ayant reçu un premier diagnostic de trouble psychotique dans un établissement de soins et pour consigner les services de santé reçus et les médicaments administrés durant les 36 derniers mois. 

Les schémas d'utilisation ont été comparés entre les patients recevant un premier diagnostic d'un trouble psychotique et les échantillons  appariés à la population générale et les membres recevant un premier diagnostic de dépression unipolaire.

Résultats

Parmi les 868 dossiers examinés, il existait 624 patients âgés de 15 à 29 ans ayant reçu un premier diagnostic de trouble psychotique.

 Les premiers diagnostics de troubles psychotiques dans cet échantillon comprenaient la psychose du spectre de la schizophrénie chez 105 patients (17%), un trouble de l'humeur avec des symptômes psychotiques chez 78 patients (12%) et d'autres troubles psychotiques chez 441 patients (71%).

Environ un cinquième des patients ont fait au moins une consultation ambulatoire spécialisée dans les 90 jours avant le diagnostic initial d'un trouble psychotique, et près de 40% ont utilisé des services de santé mentale ambulatoires durant les 3 ans avant.

Toutes les catégories possibles de services de santé mentale (patients hospitalisés, urgences, consultations externes et visites de santé mentale en soins primaires) ont été incluses, et environ la moitié des sujets ont eu un contact avec ces services au cours des trois mois précédents et environ trois quart ont eu un contact avec ces services au cours de l'année précédente.

La proportion observée uniquement dans les milieux de médecine générale (c'est-à-dire, l'absence de soins spécialisés en santé mentale) était de 50% dans les 3 mois précédant le diagnostic et de 62% dans l'année précédant le diagnostic.

Les troubles dépressifs et anxieux étaient les plus communs, et environ un sur six a reçu un diagnostic d’une addiction liée à une substance dans l’année précédente.

Environ 40% ont reçu au moins une ordonnance contenant un psychotrope dans l'année précédant le diagnostic. Les antidépresseurs étant les plus courants, suivis par les antipsychotiques et les benzodiazépines.

Comparativement aux patients recevant un premier diagnostic de dépression unipolaire, les personnes ayant un premier diagnostic de trouble psychotique étaient légèrement plus susceptibles d'utiliser tous les types de services de santé et étaient plus susceptibles d'utiliser les soins de santé mentale en milieu hospitalier (OR = 2,96, 95% IC = 1,97-4,43) et les soins du service d'urgence en santé mentale (OR = 3,74, IC à 95% = 3,39-4,53).

Discussion :

Dans cet échantillon d'adolescents et de jeunes adultes recevant les premiers diagnostics d'un trouble psychotique, environ 30% ont eu des contacts avec des services de soins ambulatoires spécialiséS au cours de l'année précédente et environ les deux tiers ont reçu des soins de santé mentale. Les taux pour toutes les catégories d'utilisation du service de santé mentale, les diagnostics de santé mentale et les médicaments psychiatriques dans l'année précédant le premier diagnostic de psychose étaient nettement plus élevés que les taux de référence dans la population générale. Cette augmentation générale de l'utilisation n'était pas spécifique aux personnes qui ont été diagnostiquées plus tard avec un trouble psychotique.

Le groupe des troubles psychotiques s'est distingué du groupe de la dépression par une plus grande utilisation des services de santé mentale en soins de courte durée, y compris les soins hospitaliers et les soins aux urgences.

La plupart des rapports précédents concernant les protocoles de soins pour le premier épisode de psychose incluaient des patients qui s'inscrivaient à des programmes spécialisés de soins spécialisés. Certains de ces rapports ont décrit des taux inférieurs de contact antérieur avec les soins de santé mentale ambulatoires que dans cet échantillon.

À l'aide de méthodes semblables à celle de cette étude, Anderson et ses collègues ont décrit l'utilisation du service avant le diagnostic d'un trouble psychotique dans un échantillon de l'ensemble de la population à Montréal âgée de 14 à 25 ans présentant un premier diagnostic de psychose. Dans cet échantillon, environ les deux tiers ont eu des contacts avec des soins de santé mentale au cours des quatre années précédant le premier diagnostic, un taux semblable à celui observé dans l’échantillon de cette étude sur 12 mois

Cette étude comprenait tous les patients recevant un premier diagnostic d'un trouble psychotique, y compris ceux ayant un diagnostic préalable d'un trouble de l'humeur ou d'un trouble lié à l'utilisation d'une substance. Semblable à l'échantillon communautaire récemment décrit par Schoenbaum et collègues, la plupart ont reçu des diagnostics initiaux non spécifiques d'autres troubles psychotiques. Seuls ceux avec un diagnostic enregistré de psychose induite par une substance et ceux chez qui les symptômes psychotiques étaient clairement attribués à une maladie ou à un médicament prescrit ont été exclus. Cette tentative d'identifier toutes les présentations initiales, indépendamment de la durée des symptômes, ont probablement identifié un nombre significatif de personnes présentant des symptômes auto-limités ou des symptômes qui se résoudraient avec l'arrêt de la consommation de substances ou le traitement d'un trouble de l'humeur.

L'essai RAISE-ETP (Schizophrenia Episode-Early Treatment Program) a démontré qu'un programme d'intervention précoce complet (y compris la psychothérapie, les services de réadaptation et la pharmacothérapie) peut réduire les symptômes cliniques et les troubles fonctionnels chez les jeunes atteints de troubles psychotiques récents.

Les indicateurs de détresse psychologique plus générale (utilisation globale des services de consultation externe, utilisation de soins ambulatoires, visites de soins primaires avec diagnostic de santé mentale) étaient courants dans les deux groupes. Ces indicateurs n'étaient que modérément plus fréquents avant le premier diagnostic d'un trouble psychotique qu'avant le premier diagnostic d'un trouble dépressif. En revanche, l'utilisation urgente des services de soins de santé  (soins aux patients hospitalisés et urgents) était environ trois fois plus probable avant le premier diagnostic d'un trouble psychotique comparativement au groupe témoin de trouble dépressif. De même, un diagnostic antérieur de trouble bipolaire était huit fois plus probable. Aucun de ces indicateurs à lui seul n'est suffisamment précis pour sélectionner les patients pour des programmes de prévention ou d'intervention précoce. Mais des combinaisons d'indicateurs d'utilisation multiples pourraient être utilisées pour élaborer des modèles de prévision des risques.

Conclusion :

La plupart des patients recevant un premier diagnostic de trouble psychotique avaient des indications sur les besoins en soins de santé mentale au cours de l'année précédente. Cependant, l'utilisation générale des services de soins primaires ou de santé mentale ne distingue pas clairement les personnes qui reçoivent plus tard un diagnostic de trouble psychotique de celles qui reçoivent plus tard un diagnostic de dépression unipolaire, par contre l'utilisation des soins de santé mentale aux patients hospitalisés ou aux urgences est un indicateur de risque plus spécifique.

Dr Ghizlane Lamghari

Service  de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 30/05/2018

 


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