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Les domaines d'incertitude dans le trouble bipolaire : Perspectives cliniques et de recherche


The lancet. August 2018

Introduction

Le trouble bipolaire, anciennement connu sous le nom de maladie maniaco-dépressive, fait partie d'un groupe de troubles affectifs graves et récurrents qui comptent parmi les principales causes d'invalidité chez les adultes en âge de travailler. Malgré son phénotype caractéristique, le trouble bipolaire est souvent mal diagnostiqué, ce qui entraîne des traitements inappropriés ou tardifs - une situation qui peut avoir des conséquences sanitaires et sociales négatives et souvent dévastatrices. Le fardeau considérable de la maladie attribuable au trouble bipolaire est amplifié par des comorbidités psychiatriques et physiques supplémentaires, souvent multiples, et par la mortalité prématurée causée par le suicide et les maladies cardiovasculaires.

Généralement, le trouble bipolaire évolue d'un stade à risque asymptomatique à l'apparition de symptômes prodromiques, terme communément utilisé pour décrire les symptômes et les signes qui précèdent l'apparition de l'épisode, à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, suivis d'un premier épisode affectif et finalement d'une évolution imprévisible et récurrente tout au long de la vie.

L'évolution à long terme du trouble bipolaire est très variable, associée à la fois aux variations interindividuelles et à l'hétérogénéité des patients. Au cours d'une vie, un patient peut souffrir de plusieurs formes de la maladie, y compris des états émotionnels mixtes, une psychose, des épisodes dépressifs et maniaques ou hypomaniaques, et des cycles rapides entre ces épisodes. La gravité des symptômes, la durée des épisodes, le nombre d'épisodes, le degré de rétablissement entre les épisodes et le profil de polarité varient considérablement d'un patient à l'autre. De plus, il existe un degré élevé de comorbidité chez ces patients, y compris la toxicomanie et la maladie somatique.

Même lorsqu'elle est diagnostiquée avec succès, la prise en charge du trouble bipolaire pose des défis majeurs, notamment la meilleure façon d'optimiser le traitement d'un patient donné et d'équilibrer les avantages et les risques de la pharmacothérapie. Malgré un nombre croissant de traitements, la guérison complète est peu fréquente et la rémission symptomatique incomplète avec un degré élevé de variabilité individuelle est souvent le principal problème.

Une proportion importante des patients ne répond pas adéquatement à une monothérapie médicamenteuse, et des combinaisons de médicaments sont souvent nécessaires pour obtenir une stabilité aiguë et réduire les poussées. Étant donné la vaste gamme d'expressions phénotypiques et de réactions au traitement associées au trouble bipolaire, les régimes médicamenteux complexes sont courants. Bien que la pharmacothérapie constitue le fondement d'un traitement efficace du trouble, des interventions psychosociales complémentaires peuvent aussi être utiles dans les épisodes dépressifs aigus. Bien qu'il n'existe pas d'options de traitement psychosocial de première ligne ou d'entretien pour la dépression bipolaire aiguë, en moyenne, les traitements psychosociaux complémentaires (p. ex. psychoéducation, thérapie cognitive du comportement, thérapie axée sur la famille et thérapie interpersonnelle) réduisent la récurrence d'environ 15%.

On reconnaît de plus en plus que, même pendant les périodes de rémission, les patients présentent fréquemment des symptômes d'humeur sous-syndromiques (p. ex. symptômes d'humeur de gravité mineure, symptômes moins graves que l'hypomanie ou dépression mineure) et une qualité de vie altérée. De plus, malgré de grands progrès dans la compréhension des troubles mentaux en général, les mécanismes précis qui sous-tendent le trouble bipolaire et la réponse au traitement au niveau génétique, cellulaire ou neuro-anatomique demeurent insaisissables, les modèles animaux valables n'existant pas.

Dans cette revue réalisée par les membres du Réseau bipolaire du Collège européen de neuro-psychopharmacologie, les auteurs abordent plusieurs besoins cliniques importants non satisfaits en matière de prévention, d'évaluation diagnostique et d'intervention thérapeutique dans le trouble bipolaire. Plus précisément, les auteurs discutent des domaines cruciaux liés au dépistage et à l'intervention précoces aux stades à risque, à l'identification des signes d'alertes fiables et à la prévention des rechutes dans le trouble bipolaire instable (à cycle rapide), à la gestion de la dépression, de la suicidalité et de la réduction de l'espérance de vie. Cet examen permettra non seulement d'identifier ces zones d'incertitude, mais aussi d'offrir des conseils pour résoudre le problème.

Meilleure identification des populations à risque

L'un des principaux objectifs de la médecine moderne est la prévention primaire et secondaire des maladies. Cet objectif a été atteint avec succès pour de nombreuses infections grâce à des programmes de vaccination et, plus récemment, des programmes ciblant les facteurs de risque cardiovasculaires tels que le mode de vie, le tabagisme et l'hypercholestérolémie. Pour les troubles psychiatriques en général, et pour le trouble bipolaire en particulier, l'identification des populations à risque a été difficile. Cependant, au cours de la dernière décennie, on s'est de plus en plus concentré sur la recherche des précurseurs des troubles bipolaires et sur les tentatives de clarifier les symptômes précoces et la trajectoire de la maladie. Par exemple, le prodrome bipolaire est principalement caractérisé par les symptômes de l'épisode d'humeur subséquent. Cependant, il reste une incertitude considérable sur la façon d'identifier les groupes à haut risque et aucune mesure préventive efficace n'est disponible. L'approche la plus prometteuse jusqu'à présent a été le suivi des enfants et des adolescents dont les parents présentent des troubles bipolaires, mais les avantages cliniques de l'identification des populations de jeunes à risque restent à voir. La valeur prédictive positive des symptômes précoces ou des caractéristiques cliniques est faible et il est donc très difficile de faire la différence entre les adolescents présentant des symptômes psychologiques non spécifiques dans le cadre d'un développement sain et ceux qui développent plus tard un trouble bipolaire. Cependant, ce domaine de recherche est actif et des résultats prometteurs ont été obtenus à l'aide de biomarqueurs d'imagerie cérébrale ; des schémas spécifiques d'activation cérébrale chez les individus de 10 à 12 ans sont associés au développement ultérieur de symptômes mentaux, bien que, là encore, ils ne soient pas spécifiques au trouble bipolaire. La classification cas-témoin utilisant la performance cognitive, les caractéristiques d'imagerie multimodale (p. ex., cartes d'épaisseur corticale, de surface et de densité de matière grise) et les scores de risque polygénique ont augmenté la performance de la classification, ce qui suggère une valeur prédictive complémentaire pour le trouble bipolaire.

Intervention précoce

Bien que l'évolution du trouble bipolaire soit hétérogène, il existe des preuves de l'existence de stades distincts de progression clinique, y compris un risque accru de développer la démence, ce qui appuie la théorie selon laquelle le trouble bipolaire est une maladie neurologique progressive ayant des effets néfastes sur les fonctions cérébrales. Par conséquent, l'intervention précoce visant à arrêter ou à retarder l'évolution de la maladie est attrayante. Cependant, les effets cliniques des interventions précoces ont rarement été étudiés dans le trouble bipolaire, ce qui représente une lacune importante dans les connaissances. À notre connaissance, aucun essai clinique à double issu, placebo ou contrôlé actif n'a été publié sur les effets des interventions pharmacologiques ou psychologiques sur les résultats cliniques primaires chez les patients atteints de manie du premier épisode.

Dans un essai contrôlé randomisé, l'intervention précoce après une première hospitalisation pour manie ou trouble bipolaire a réduit de manière significative le risque de ré-hospitalisation, l'observance améliorée des médicaments et la satisfaction accrue à l'égard des soins (tels que fournis dans une clinique spécialisée en troubles de l'humeur combinant traitement pharmacologique et psychoéducation de groupe) comparativement aux soins standards.  

Les effets ont été particulièrement prononcés chez les jeunes patients (âgés de 18 à 25 ans), bien que la validité de ce résultat soit limitée en raison du petit nombre de jeunes participants (n = 29, 18 à 4 % de l'échantillon total). De plus, un essai randomisé mené en Australie en 2017 auprès de patients atteints de manie du premier épisode a révélé que le traitement de maintien au lithium monothérapie était supérieur au traitement par la Quétiapine, en termes de résultats cliniques secondaires de la dépression, de qualité de vie, du fonctionnement et d'impression générale.

Outre les résultats de ces essais contrôlés randomisés, un important corpus de données d'observation suggère qu'une intervention précoce pourrait améliorer l'évolution et l'issue de la maladie. Le fait de commencer un traitement au lithium tôt après un seul épisode maniaque ou mixte est associé à une proportion accrue de patients ayant une réponse au lithium comparativement aux patients qui ont commencé plus tard. Chez un patient ayant un premier épisode maniaque, il est suggéré que des interventions cliniques et psychosociales combinées ont des effets positifs sur la récupération symptomatique et fonctionnelle y compris sur la capacité cognitive. La survenue de multiples épisodes antérieurs semble être un facteur de risque de non-réponse à divers traitements pharmacologiques. Les stabilisateurs de l'humeur prescrits pour le trouble bipolaire pourraient avoir des capacités neuro-protectrices et les patients pourraient bénéficier d'une psychoéducation avant que des troubles cognitifs potentiels ne surviennent au cours du long cours de la maladie.

En résumé, il est nécessaire de mener de vastes essais multicentriques randomisés chez des patients atteints d'un premier épisode de trouble bipolaire afin de comparer les effets d'entretien du lithium à ceux d'autres stabilisateurs de l'humeur de maintien et des essais comparatifs randomisés comparant les interventions psychologiques. Les études futures sur l'intervention précoce dans le trouble bipolaire devraient se concentrer non seulement sur l'amélioration de l'issue du trouble, mais aussi sur la réduction du risque de maladies médicales générales comorbides comme causes naturelles de décès, qui sont la cause la plus courante de pertes d'années de vie à l'adolescence dans le trouble bipolaire.

Retard du diagnostic dans la pratique clinique

Il y a souvent un retard dans le diagnostic du trouble bipolaire de 8 à 10 ans en moyenne. Ceci est d'une importance cruciale car il peut retarder un traitement efficace et aggraver le pronostic. Le retard de diagnostic est un problème particulier chez les patients dont l'âge d'apparition est plus précoce. Une vaste étude menée en collaboration auprès de 529 patients a révélé que 50 % des patients qui sont tombés malades avant l'âge de 18 ans étaient plus susceptibles d'avoir de longs délais avant le premier traitement et donc de passer plus de temps en dépression, d'être plus gravement déprimés, d'avoir plus de cycles entre manie et dépression, et de passer moins de jours avec une humeur euthymique que ceux d'un âge avancé.

 Une étude française a révélé que la durée moyenne du trouble bipolaire non traité était de 9 à 6 ans (écart-type 9-7 ; médiane 6), ce qui était plus long chez les patients présentant une hypomanie plutôt que des épisodes dépressifs ou maniaques (médiane 13 vs 8 ans). Les raisons du retard sont probablement les difficultés liées au diagnostic aux degrés d'instabilité de l'humeur ou d'hypomanie, particulièrement chez les jeunes patients. Cependant, le délai existe pour les patients même après un contact avec les services de soins de santé mentale. Une étude a révélé que le délai médian entre le premier contact avec un traitement dans les services psychiatriques et le premier diagnostic d'épisode maniaque ou de trouble bipolaire était de 0 à 92 ans.

Il y aura peut-être toujours des difficultés à établir un diagnostic lorsqu'il est souvent fondé sur un rappel subjectif rétrospectif, en l'absence de symptômes maniaques manifestes et de biomarqueurs diagnostiques objectifs. Cependant, il est possible que des améliorations cliniques puissent être obtenues par une meilleure reconnaissance des symptômes précoces et une pratique clinique de meilleure qualité.

Prise en charge du trouble bipolaire

Adhésion à la thérapie chez les jeunes et stratégies pour l'amélioration

L'observance thérapeutique est un problème majeur de santé à long terme et peut être un problème pour les jeunes qui ont reçu un diagnostic de cancer, de diabète, d'asthme ou de trouble bipolaire. Chez les personnes atteintes d'un trouble bipolaire, ce problème peut être aggravé par des points de vue négatifs sur les thérapies qui comprennent le lithium et par la stigmatisation qui en découle.

La gestion prudente de l'introduction de traitements médicamenteux à long terme et la prise en compte des croyances et des préoccupations des patients sont susceptibles d'être d'une importance cruciale pour l'observance à long terme, et il existe des preuves que cela est particulièrement pertinent dans les troubles bipolaires. Certaines données indiquent qu'une gamme d'interventions brèves peut accroître l'observance du traitement, y compris certaines interventions psychosociales spécifiques comme la thérapie familiale, qui pourrait bien être un mécanisme ayant des effets bénéfiques sur la réduction des symptômes maniaques.

Des approches semblables pourraient être utiles pour accroître l'adhésion aux traitements qui ont un profil public négatif et, par conséquent, accroître les préoccupations des patients. Les profils publics négatifs sont un problème courant pour les médicaments, comme le lithium, utilisés pour traiter la maladie mentale.

L'amélioration de l'observance est un domaine dans lequel le travail en étroite collaboration (et avec imagination) avec les groupes de patients est susceptible de revêtir une grande importance.

Traitement de la dépression bipolaire

Le traitement de la dépression bipolaire demeure un défi. Les patients passent plus de temps déprimés que maniaques ou hypomanes, et les symptômes résiduels de dépression sont extrêmement fréquents. Cependant, il existe moins de traitements pour la phase dépressive que pour la phase maniaque, et la rémission prend beaucoup plus de temps. La phase dépressive du trouble bipolaire représente également la majorité des tentatives de suicide (voir la section sur la prévention du suicide), et un traitement inefficace de la dépression bipolaire peut causer des souffrances et une morbidité inutiles.

Les caractéristiques cliniques à prendre en compte dans le traitement d'un patient souffrant de dépression bipolaire comprennent le sous-type bipolaire (I ou II), les symptômes atypiques, les symptômes mélancoliques, la catatonie, la psychose, l'apparition post-partum, les symptômes mixtes, l'anxiété, le suicide, le cycle rapide, le caractère saisonnier et la polarité prédominante.

 Chez les patients ayant déjà eu des épisodes antérieurs, il est important d'obtenir l'historique complet de la réponse aux traitements antérieurs.

 Les plus récentes directives thérapeutiques publiées appuient l'utilisation de la Quétiapine dans la dépression bipolaire de type I et de type II, de la Lurasidone dans la dépression bipolaire de type I et de la lamotrigine dans la dépression bipolaire de type II, en association avec le lithium dans la dépression bipolaire de type I.

L'olanzapine seule ou en association avec la fluoxétine est généralement recommandée en deuxième ligne comme traitement. Le lithium et le valproate peuvent avoir des limites en tant que monothérapies, mais ils sont efficaces en combinaison.

 La controverse entourant le rôle des antidépresseurs demeure, mais les données appuient l'utilisation des composés modernes comme traitements d'appoint chez les patients atteints de dépression bipolaire sans cycle rapide ou caractéristiques mixtes.

 Les techniques de stimulation cérébrale sont à l'étude, mais à l'heure actuelle, l'approche la plus prometteuse semble provenir du cadre de la kétamine (antagonistes du glutamate). Bien qu'il soit trop tôt pour recommander l'utilisation systématique de la kétamine et des dérivés, un certain nombre de composés en développement pourraient devenir disponibles dans les prochaines années, qui pourraient permettre de traiter la dépression et peut-être le suicide en quelques heures après la première administration.

Les questions ouvertes au sujet de ces produits comprennent leur efficacité et leur innocuité à long terme, y compris le risque de dépendance et d'effets psychotropes ; qui serait admissible à de telles thérapies ; et pour combien de temps. Le traitement de la phase dépressive du trouble bipolaire devrait toujours viser la rémission clinique (en raison du risque élevé de rechute associé aux symptômes résiduels) et le rétablissement fonctionnel.

Traitement des cycles rapides et mauvaise réponse à long terme

Les patients atteints d'un trouble bipolaire qui ont une faible réponse aux traitements disponibles à long terme constituent un groupe hétérogène. Ils ne répondent pas bien au traitement, surtout parce qu'ils rechutent fréquemment, qu'ils ne se rétablissent pas complètement d'épisodes aigus, ou des deux. Ce groupe comprend les personnes atteintes de troubles à cycle rapide qui, selon la définition du DSM-5, ont quatre épisodes ou plus par année.

 Cependant, elle inclut également d'autres formes réfractaires à long terme. La comorbidité est également la règle plutôt que l'exception et la suicidalité est élevée.

Certains auteurs préfèrent utiliser des cadres de classification par étapes pour classer ces patients, dont la plupart sont à un stade avancé (stade IV). La prise en charge d'un tel sous-groupe de patients est donc particulièrement difficile. Les données probantes sont insuffisantes et il existe des divergences entre les lignes directrices thérapeutiques, mais la plupart conviennent que l'une des premières étapes devrait être l'arrêt des antidépresseurs.

 Dans les cycles rapides, plusieurs composés se sont avérés efficaces, mais seulement à court terme (quelques semaines lors d'un épisode aigu), et leur efficacité à long terme n'a pas encore été démontrée. Les essais contrôlés non réussis comprennent le lithium, le valproate et la lamotrigine en monothérapie, probablement parce qu'il est peu probable que la monothérapie fonctionne avec un composé de cette sous-population. Même les combinaisons de deux ou trois médicaments ont tendance à échouer.

 Théoriquement, la combinaison de plusieurs médicaments avec des mécanismes d'action complémentaires (p. ex. lithium et un anticonvulsivant ou un antipsychotique de deuxième génération) serait une option, et un traitement d'entretien par électrochocs est conseillé chez les patients qui répondent à un tel traitement. La psychoéducation pourrait aussi être utile, mais aucun essai contrôlé n'a été effectué dans ce sous-groupe.

 En général, les patients au stade IV pourraient être candidats à des traitements tels que la Clozapine, qui n'a malheureusement jamais été testée dans des essais randomisés et contrôlés par placebo pour cette indication, ainsi que des thérapies de remédiation fonctionnelle. La gestion intégrale de la maladie avec les comorbidités médicales psychiatriques et non psychiatriques est cruciale pour un résultat positif.

Le cycle rapide et la résistance au traitement ne sont pas nécessairement des conditions stables, c'est pourquoi ils sont classés en tant que spécificateurs, plutôt qu'en tant que sous-types dans le DSM-5. Il est donc important d'éviter le nihilisme thérapeutique pour chaque patient.

Traitements fonctionnels axés sur les résultats

Les psychothérapies fondées sur des données probantes pour le trouble bipolaire ont tenté de traiter soit les symptômes aigus, principalement la dépression, soit la prévention de la rechute. Les thérapies de deuxième génération sont axées sur les résultats fonctionnels, et la plupart d'entre elles utilisent des techniques métacognitives, étant donné la pertinence de la déficience cognitive pour la fonctionnalité. Bien que plusieurs essais en cours portent sur l'efficacité de la remédiation cognitive dans la prise en charge des troubles cognitifs et fonctionnels dans le trouble bipolaire, un essai a montré que la remédiation fonctionnelle peut améliorer efficacement l'issue psychosociale des patients renvoyés atteints de trouble bipolaire et d'incapacité grave. Cette intervention a amélioré les résultats fonctionnels à la fin de la thérapie de groupe (21 séances, une fois par semaine), 6 mois plus tard, sans séances de rappel, et chez les patients bipolaires de type I et bipolaires de type II. Étant donné qu'il n'existe pour l'instant qu'une étude sur cette intervention, les résultats doivent être reproduits pour appuyer les résultats.

 L'orthopédagogie fonctionnelle est dispensée en groupe et s'appuie sur des connaissances neurocognitives et psycho-sociales comprenant des techniques de modélisation, des jeux de rôle, des auto-instructions, des instructions verbales et du renforcement positif, ainsi que des métacognitions.

Améliorer le cours à long terme : Prédiction de la réponse par un traitement personnalisé

Le trouble bipolaire est hautement héréditaire et le nombre croissant d'études génomiques à grande échelle ont commencé à identifier les gènes à risque en nombre croissant, et la variance expliquée des  risques génétiques augmente parallèlement à la taille croissante des échantillons dans le Consortium de génomique psychiatrique. La dernière étude d'association à l'échelle du génome du groupe de travail du Psychiatric Genomics Consortium sur le trouble bipolaire a produit 30 loci significatifs à l'échelle du génome, comprenant des gènes pour les canaux ioniques et les transporteurs de neurotransmetteurs (CACNA1C, GRIN2A, SCN2A et SLC4A1), des composants synaptiques (RIMS1 et ANK3) et des composants immunologiques et énergétiques. Les nouvelles connaissances génétiques ont commencé à fournir de précieux renseignements sur la biologie fondamentale du trouble et son métabolisme.

Le trouble bipolaire semble être une maladie hautement polygénique, avec de nombreuses variantes de risque génétique, chacune ayant un petit effet. De plus, en appliquant un modèle d'étude d'association à l'échelle du génome, le Consortium on Lithium Genetics a identifié quatre polymorphismes nucléotidiques simples liés sur le chromosome 21 (rs79663003, rs78015114, rs74795342, et rs75222709) associés à une réponse au lithium. Les régions associées définies par ces polymorphismes nucléotidiques uniques sont constituées de deux gènes pour les ARN longs et non codants ; les porteurs homozygotes des allèles de réponse avaient un taux de rechute statistiquement significatif plus faible que les porteurs hétérozygotes dans une cohorte prospective indépendante. Bien que ces résultats n'aient aucune utilité clinique encore, ils suggèrent un grand potentiel pour une nouvelle connaissance des mécanismes sous-jacents des troubles bipolaires et une réponse au lithium une fois les échantillons analysés et génotypés.

Parallèlement aux nouvelles découvertes génétiques rendues possibles grâce à la nouvelle technologie de génotypage, les progrès technologiques de l'IRM cérébrale et l'amélioration des méthodes d'analyse ont ouvert de nouvelles perspectives. Le grand consortium international ENIGMA a assemblé des scanners IRM structurels à partir de plus de 6000 échantillons cas-témoins de troubles bipolaires. Ces études ont révélé des schémas distincts d'anomalies cérébrales sous-corticales chez les patients atteints de troubles bipolaires. De plus, en appliquant le même pipeline analytique, un schéma clair d'anomalies corticales a également été identifié, avec une certaine association avec l'utilisation du lithium. Ces résultats sont passionnants parce qu'ils suggèrent des schémas complexes d'anomalies cérébrales subtiles sous-jacentes aux troubles bipolaires.

Avec l'évolution de la génétique et des méthodes d'imagerie cérébrale, il n'est pas irréaliste de développer des outils de prédiction et de stratification pour une utilisation clinique dans le trouble bipolaire. En particulier, il existe un besoin évident de développer des caractéristiques d'imagerie cérébrale et des signatures moléculaires dans le sang pour répondre au traitement au lithium.

La mise au point de ces biomarqueurs pourrait représenter des outils potentiels qui pourraient être appliqués de la recherche à la pratique clinique. Il existe une solide justification scientifique pour appliquer l'imagerie cérébrale de première ligne, la génomique et la protéomique, ainsi que les outils neurocognitifs, seuls ou en combinaison, afin d'établir la faisabilité et la rentabilité de l'application de ces méthodes diagnostiques dans la pratique clinique. Tel est l'objectif du nouveau projet R-LiNK financé par l'UE. D'autres initiatives en cours, comme l'étude The Bipolar Illness Onset Study, sont à la recherche de marqueurs diagnostiques personnalisés à base de sang, de biomarqueurs neurocognitifs ou comportementaux.

Il est important d'appliquer de nouvelles méthodes de calcul et de nouvelles approches statistiques pour exploiter la richesse des nouvelles informations sur les troubles bipolaires. Plusieurs approches ont été développées pour améliorer la prédiction des caractéristiques cliniques au-delà des outils de prédiction. Les nouvelles approches statistiques bayésiennes peuvent accroître la puissance statistique pour la détection de petits effets génétiques, ce qui mène à la découverte de nouveaux loci de susceptibilité, qui sont plus susceptibles d'être reproduits.

Ces outils polygéniques auront aussi un grand potentiel de stratification des personnes vers le bon traitement, et d'autres biomarqueurs ou caractéristiques cliniques peuvent aider à l'exactitude de la prédiction, comme cela a été démontré en 2017 pour les maladies neuropsychiatriques. L'élaboration d'une approche similaire pour le trouble bipolaire peut avoir un impact important sur les soins cliniques.

Détection des signes avant-coureurs d'épisodes d'humeur dans le cadre d'un traitement à long terme

L'un des éléments clés de la psychoéducation pour les patients atteints d'un trouble bipolaire ou leurs proches et aidants, ou les deux, est la détection précoce des signes avant-coureurs de rechute. La capacité de détecter les symptômes prodromiques et les changements de comportement qui précèdent un épisode complet est essentielle pour prévenir la morbidité, les hospitalisations, les troubles cognitifs à long terme et l'invalidité. De plus, la dose de médicament est souvent plus faible lorsqu'elle est utilisée dans le cadre de symptômes prodromiques que dans le contexte d'un épisode complet, et étant donné que de nombreux effets secondaires dépendent de la dose, la détection précoce présente également des avantages en termes de sécurité et de tolérance. Les signes avant-coureurs peuvent être divisés en signes généraux et signes spécifiques.

Parmi les troubles généraux, l'insomnie ou la diminution du besoin de sommeil et l'irritabilité accrue sont courantes et peuvent précéder la dépression ou la manie ; les prodromes spécifiques comprennent les changements de comportement typiques d'une personne donnée, mais pas nécessairement communs chez les autres patients. Par exemple, un patient peut signaler une augmentation de l'utilisation de lunettes de soleil, du port du chapeau ou d'une rechute avant un épisode maniaque. Dans de nombreux cas, un prodrome spécifique se produit chaque fois qu'un patient a une rechute et peut donc guider une intervention précoce.

Cette approche a été utilisée dans plusieurs programmes psychoéducatifs. Perry et ses collègues ont signalé l'efficacité du suivi des signes précurseurs dans la prévention de la manie. Le dépistage précoce est également un aspect clé de l'intervention de Barcelone, et peut être appliqué efficacement en milieu communautaire. En général, l'intervention précoce semble plus efficace pour détecter la manie que pour la dépression, ce qui revient à dire qu'elle a un indice de polarité élevé (un indice de l'efficacité anti-maniaque versus antidépressive des divers traitements d'entretien du trouble bipolaire).

 Idéalement, la détection précoce des états prodromes devrait être combinée avec la promotion de la sensibilisation aux maladies (la compréhension est essentielle pour détecter et prévenir rapidement les signes de la dépendance aux drogues illicites, améliorer l'observance du traitement et encourager de bonnes habitudes liées au sommeil, au régime et à l'exercice. Dans l'ensemble, cette stratégie permettra aux patients et aux soignants de renforcer leur capacité de prévenir d'autres épisodes et d'améliorer l'issue globale de la maladie.

 

Fluctuations de l'humeur inter-épisodiques

Cette observation a une importance clinique immédiate et explique le fardeau substantiel de la maladie chez de nombreux patients atteints de trouble bipolaire. Les premières constatations ont été faites au moyen d'une évaluation rétrospective plus intensive et minutieuse dans une série d'études désormais classique, qui a permis d'identifier que de nombreux patients ont des symptômes épisodiques importants.

 Le tableau commence à devenir à la fois plus clair et plus complexe, car la disponibilité maintenant répandue d'appareils connectés et portables (p. ex., les téléphones intelligents) a mené au phénotypage numérique fondé sur la mesure à haute résolution de flux de données capturés à distance. En effet, il est reconnu que les troubles chroniques de l'humeur sont un excellent exemple à la fois des promesses et des défis de la santé numérique. Les premières études ont été modestes et, bien que prometteuses, n'ont pas encore produit d'outils cliniques utilisables et validés, tout en montrant les défis analytiques et éthiques de ces approches.

 Néanmoins, cette instabilité de l'humeur est de plus en plus reconnue comme une cible thérapeutique clé avec la possibilité de repérer des signatures de données spécifiques sur les patients, à partir de riches jeux de données multidimensionnelles générés par chaque patient. Ces ensembles de données pourraient fournir des méthodes de détection précoce d'une déstabilisation grave, donner du pouvoir aux patients eux-mêmes et, en fin de compte, fournir une mesure phénotypique beaucoup plus puissante et précise à partir de laquelle on pourrait établir le mécanisme sous-jacent.

Stratégies visant à réduire la mortalité excessive : Espérance de vie

Il existe une lacune importante dans les connaissances sur la façon d'augmenter l'espérance de vie dans le trouble bipolaire. L'espérance de vie du patient type âgé de 25 à 45 ans a diminué de 12-0 à 8-7 ans pour les hommes et de 10-6 à 8-3 ans pour les femmes. La cause naturelle de décès est la cause la plus fréquente des années de vie perdues dès l'adolescence, qui augmentent considérablement au début et au milieu de l'âge adulte.

Chez les patients de 15 ans atteints de troubles bipolaires, les causes naturelles de décès représentent environ 60 % de toutes les années de vie perdues, augmentant à 80 % à 45 ans. Ces causes naturelles de décès sont les maladies médicales générales comorbides, y compris les maladies cardiovasculaires, le diabète, et la maladie pulmonaire obstructive chronique. Les raisons de cette augmentation de la mortalité due à une maladie médicale générale comorbide dans le trouble bipolaire pourraient comprendre des facteurs liés à un mode de vie malsain, notamment le tabagisme, la consommation d'alcool, la diminution de l'activité physique, les disparités dans la qualité des soins de santé, les effets pharmacologiques indésirables des médicaments et des facteurs biologiques comme le vieillissement accéléré dû aux changements pathophysiologiques observés dans le trouble bipolaire (par exemple les modifications structurelles au cerveau, le déséquilibre du stress oxydant, les carences neurotrophiques).

Les études futures sur le trouble bipolaire ne devraient pas seulement se concentrer sur l'amélioration des résultats du trouble bipolaire, mais aussi sur la réduction du risque de maladies comorbides d'ordre général.

Stratégies visant à réduire la mortalité excessive : Prévention du suicide

Comme l'OMS l'a déclaré dans son rapport L'impératif mondial, une stratégie multisectorielle globale de prévention du suicide comprenant des interventions universelles, sélectives et indiquées est la voie à suivre pour prévenir le suicide. Cette stratégie comprend l'évaluation et la gestion des maladies mentales comme le trouble bipolaire, la restriction de l'accès aux moyens de suicide et l'élaboration de politiques visant à réduire la consommation nocive d'alcool. De plus, le rôle des médias et leur utilisation de pratiques responsables en matière de reportage sur le suicide jouent un rôle important. Une autre approche clé consiste à cibler les groupes vulnérables (p. ex. ceux qui ont déjà fait une tentative de suicide) au moyen de stratégies de prévention.

La connaissance actuelle des facteurs de risque individuels permet d'harmoniser les interventions pertinentes comme la formation des gardiens et les lignes d'aide en cas de crise, mais surtout l'évaluation et la gestion des maladies mentales et des comportements suicidaires. On estime qu'environ 25 à 50 % des patients atteints de troubles de l'humeur tentent de se suicider. Un an après une tentative de suicide, le risque de suicide et de décès prématuré attribuable à d'autres causes demeure élevé. De plus, les personnes atteintes de troubles de l'humeur ont un risque de suicide 10 fois plus élevé que la population non psychiatrique. On estime que le trouble bipolaire présente un risque de suicide 15 à 30 fois plus élevé que la population générale.

Le risque de comportement suicidaire augmente avec la comorbidité; les personnes atteintes de plus d'une maladie mentale ont des risques statistiquement plus élevés que ceux qui ont un ou moins. Un facteur de risque majeur pour le suicide est la dépendance à l'alcool. La consommation d'alcool et autres troubles de la toxicomanie sont un facteur dans 25-50% de tous les suicides. Les autres facteurs de risque de suicide étaient le sexe masculin, l'âge, la perte d'emploi, les difficultés financières, la douleur chronique, les sentiments de désespoir et les antécédents familiaux d'une tentative de suicide.

En ce qui concerne la prévention du suicide pharmacologique, la preuve des effets anti-suicidaires du lithium a été systématiquement signalée au cours des 40 dernières années. Les données suggèrent que la forte mortalité globale chez les patients souffrant de troubles de l'humeur diminue par l'utilisation de lithium, malgré les recommandations formulées dans les lignes directrices nationales et internationales pour la thérapie aiguë et d'entretien des troubles affectifs, en particulier les troubles bipolaires, et la preuve sans ambiguïté de son effet de prévention du suicide, l'utilisation du lithium est encore sous-représentés.

 Le lithium est une option de première ligne pour le traitement aigu et l'entretien des troubles de l'humeur. En outre, le lithium devrait être considéré comme une option de traitement, en particulier chez les patients à risque élevé de suicide.

Un accès rapide et efficace aux soins de santé est essentiel pour réduire le risque de suicide. Nous devons encore lutter contre la stigmatisation et le tabou associés à la recherche d'aide pour la maladie mentale, qui mène à un accès insuffisant aux soins et à un risque accru de suicide chez les patients. Les interventions pertinentes pour les personnes à risque comprennent des suivis répétés (p. ex., après le congé d'un patient) et le soutien communautaire. La formation du personnel de santé, en particulier du personnel de soins d'urgence, est également nécessaire.

Vers une médecine de précision pour le trouble bipolaire

Malgré les lacunes importantes dans les connaissances sur les mécanismes de base qui sous-tendent le trouble bipolaire et la vaste gamme de besoins non satisfaits qui en découle, nous sommes optimistes quant aux perspectives d'avancement dans un proche avenir. Les études collaboratives à grande échelle appliquant de nouvelles méthodes fourniront de nouvelles perspectives sur les mécanismes de la maladie avec le potentiel pour le développement de thérapeutiques plus ciblées. L'innovation avec la technologie numérique a un potentiel particulièrement grand pour améliorer le traitement et la prévention secondaire, et il est prévu de voir de tels outils numériques dans l'utilisation clinique ordinaire dans quelques années.

Un obstacle majeur au progrès est le financement relativement faible de la recherche dans ce domaine par rapport à d'autres maladies dont la morbidité, la mortalité et le fardeau mondial de l'invalidité sont similaires. Il est nécessaire d'augmenter les possibilités de financement ciblées dans le domaine du trouble bipolaire, comme c'est le cas pour la recherche sur la démence.

Dr Taoufiq Tabril

Service  De psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 29/09/2018

 


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