The American Journal of Psychiatry Volume 174, Issue 5, May 01, 2017

Les antipsychotiques sont très efficaces dans le traitement des symptômes positifs de la schizophrénie, cependant, une grande partie des patients ne répondent pas aux doses prescrites ou ne tolèrent pas le traitement à cause de ses effets indésirables.

Certains essais cliniques ont trouvé que l’arrêt du traitement est du à son inefficacité dans 25 % des cas et aux effets secondaires dans 15% des cas.

Une mauvaise réponse au traitement peut être causée par une mauvaise observance thérapeutique, une élimination rapide du médicament, ou une résistance au traitement. De même, une mauvaise tolérance peut être causée par une élimination lente ou une sensibilité élevée aux médicaments.

L’auto-évaluation du patient et l'intuition clinique ne sont pas fiables pour identifier la cause de la résistance ou l’intolérance au traitement.

Tous les antipsychotiques sont des antagonistes des récepteurs D2 /D3, mais ils diffèrent les uns des autres selon leur degré de liaison avec d'autres neurorécepteurs.

L’imagerie moléculaire a montré que le blocage des neurorécepteurs D2/D3 est nécessaire pour l'efficacité notamment pour le contrôle des symptômes positifs, mais il est également responsable des effets secondaires liés au blocage de la dopamine, toutefois, cette technologie n'est pas disponible dans les soins de routine.

Les niveaux plasmatiques des antipsychotiques sont corrélés aux taux d’occupation des  neurorécepteur D2 / D3, fournissant ainsi une alternative à la mesure du blocage des neurorécepteurs via l’imagerie moléculaire.

En outre, ils constituent un moyen objectif pour évaluer l’observance thérapeutique. Ainsi, l'accès aux niveaux plasmatiques des antipsychotiques peut aider les prescripteurs à discerner la cause sous-jacente d'une complication de traitement et de mieux la prendre en charge.

Cependant, les niveaux plasmatiques des antipsychotiques sont rarement utilisés dans la pratique clinique.

Dans cet article, les auteurs examinent les circonstances cliniques dans lesquelles les niveaux plasmatiques des antipsychotiques peuvent être utilisés pour mieux gérer les patients atteints de schizophrénie qui présentent une mauvaise réponse ou une mauvaise tolérance au traitement. Les auteurs fournissent ensuite des recommandations pour l'utilisation des niveaux plasmatiques des antipsychotiques, et concluent avec des considérations pratiques.

Tout d'abord, les niveaux plasmatiques des antipsychotiques devraient être utilisés en parallèle avec une évaluation clinique approfondie.

Les prescripteurs devraient fortement envisager de demander des niveaux plasmatiques des antipsychotiques dans les scénarios cliniques suivants:

1. Pour s’assurer de l’observance thérapeutique ou chercher une élimination rapide du médicament chez les patients qui ne répondent pas ou ceux qui décompensent malgré un dosage adéquat et une durée de traitement suffisante.

2. Chercher une élimination lente des médicaments chez les patients qui sont sous traitement mais qui manifestent des effets secondaires intolérables.

Les niveaux plasmatiques devraient être systématiquement demandés lorsque des problèmes surviennent chez les patients traités par la clozapine.

À l'inverse, les niveaux plasmatiques des antipsychotiques ne sont pas actuellement indiqué au cours des scénarios suivants:

1. Chez les patients qui ont été stabilisés par un antipsychotique et qui présentent des effets secondaires tolérables.

2. Chez les patients qui ne répondent pas à un antipsychotique, mais la cause de la non réponse est tellement évidente que la réalisation des dosages plasmatiques ne va servir à rien, par exemple:

·        le dosage ou la durée sont inadéquats

·        Il existe déjà des preuves évidentes d'une mauvaise observance au traitement

·        les effets secondaires dose-dépendants indiquent que le niveau plasmatique n'est pas faible, mais plutôt le contraire.

3. Chez les patients qui commencent un nouveau médicament qui n'est pas l'halopéridol, la perphenazine, ou la clozapine, et l'utilisation des niveaux plasmatiques a pour but de guider le dosage pour assurer une efficacité thérapeutique.

Considérations pratiques :

Ce sont des considérations importantes pour garantir des résultats valides et fiables lors de la prescription du dosage des niveaux plasmatiques des antipsychotiques

1) la disponibilité des tests cliniquement validés pour les formes à libération immédiate et à libération prolongée.

2) prescrire le test après la stabilisation des taux plasmatiques du médicament, habituellement au moins après 5 demi-vies du médicament;

3) faire le test au moment recommandé; même lorsque la non-adhérence est suspectée, en particulier pour les médicaments à demi-vie courte ou pour exclure le métabolisme rapide

4) Informer le laboratoire de la possibilité d'une mauvaise observance thérapeutique et si le médicament est à libération immédiate ou à libération prolongée.

Conclusions :

Les niveaux plasmatiques des antipsychotiques sont très utiles mais sous-utilisés, c’est un moyen qui peut être utile dans des situations cliniques courantes au cours desquelles les patients schizophrènes sont gérées en grande partie sur la base des informations sujettes aux erreurs.

À défaut d'informations objectives, les prescripteurs trouvent des difficultés pour identifier la vraie cause des complications du traitement antipsychotique.

Les prescripteurs peuvent prématurément arrêter un médicament qui aurait pu être efficace au lieu d'Instaurer des interventions qui visent à consolider l’observance thérapeutique ou simplement ajuster les doses; afin d’optimiser le traitement et le rendre plus tolérable.

Lorsque les patients présentent une mauvaise réponse, les prescripteurs peuvent par exemple ajouter un autre antipsychotique ou augmenter aveuglement le dosage au-dessus de l’intervalle thérapeutique recommandée. Ces conduites non seulement manquent de preuve d'efficacité, mais peuvent aussi augmenter le risque d'effets secondaires et donc pousser le patient à arrêter son traitement.

Dr Narjisse Lahlali

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 26/05/2017