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La prise en charge des patients souffrant d'un trouble neurologique fonctionnel (trouble de conversion): une approche intégrée


Paru dans Am J Psychiatry 175:4, April 2018

Les patients atteints d'un trouble neurologique fonctionnel présentent des symptômes d'altération de la fonction motrice, cognitive ou sensorielle volontaire qui ne sont pas compatibles avec un trouble neurologique reconnu. Le DSM-5 précise que le clinicien doit établir la preuve que la fonction physiologique est préservée malgré la présence d'un symptôme neurologique. Le DSM n'exige plus qu'il y ait une relation temporelle entre les facteurs psychologiques et l'apparition ou l'aggravation du trouble, bien que l'association avec des facteurs de stress psychologique reste un spécificateur. En outre, le critère selon lequel les patients ne produisent pas intentionnellement leurs symptômes a été abandonné.

NEUROBIOLOGIE ET ​​PSYCHOPATHOLOGIE DES TROUBLES NEUROLOGIQUES FONCTIONNELS

Anomalies structurelles : Les études d'IRM volumétrique montrent des différences dans l'anatomie cérébrale corticale et sous-corticale chez les patients présentant des troubles neurologiques fonctionnels. Un groupe de patients avec des troubles neurologiques fonctionnels motrices type faiblesse unilatérale des membres a trouvé des volumes diminués dans les noyaux lenticulaire, thalamique et caudé. D'autres chercheurs s'intéressant à des patients présentant un trouble de conversion motrice par rapport à des témoins ont trouvé des volumes thalamiques significativement plus petits bilatéralement dans le groupe de patients. On ignore si ces changements sont primaires ou secondaires aux modifications des circuits neuronaux, bien que l'absence d'altérations cérébrales macroscopiques ait traditionnellement été une caractéristique fondamentale des troubles neurologiques fonctionnels.

Études d'imagerie fonctionnelle : La dysfonction du réseau neuronal peut être à la base de la manifestation symptomatique dans les troubles neurologiques fonctionnels. Des études d’IRM fonctionnelles ont montré que les patients atteints de troubles neurologiques fonctionnels activent leur cerveau différemment de ceux qui simulent une condition similaire. Des études supplémentaires indiquent un dysfonctionnement de l'intégration sensorimotrice, avec une hypoactivation de la région pariétale temporale droite pouvant entraîner une perte d'agénésie, validant l'expérience du patient que les troubles neurologiques fonctionnels sont involontaires. Les troubles neurologiques fonctionnels sont associés à des taux élevés de traumatisme. Une régulation anormale des émotions et des modèles de contrôle cognitif peuvent secondairement conduire à des changements d'activation cérébrale et interférer avec la planification motrice et l'autorégulation chez les personnes vulnérables aux manifestations motrices fonctionnelles.

Théories psychologiques : Différentes théories psychologiques supposent comment les processus psychologiques et cognitifs engendrent des symptômes neurologiques fonctionnels. La théorie freudienne classique postule que l'affect intolérable est «converti» en symptômes somatiques. Les théories centrées sur les processus dissociatifs, postulées à l'origine par Pierre Janet, définissent le trouble neurologique fonctionnel comme un «trouble auto-suggestif», avec des symptômes semblables à ceux observés dans les états hypnotiques. La compartimentation et le détachement sont des mécanismes dissociatifs spécifiques impliqués dans l'origine du symptôme.

TRAITEMENTS

Les patients atteints d'un trouble neurologique fonctionnel ont fréquemment une comorbidité psychiatrique, y compris les troubles dépressifs, les troubles anxieux, l’ESPT et l'hypochondrie. Les preuves du traitement antidépresseur dans les troubles neurologiques fonctionnels proviennent de quelques études non contrôlées. Aucun essai randomisé contre placebo n'a démontré l'efficacité d'un antidépresseur particulier pour ce trouble. Par conséquent, le choix du médicament antidépresseur ou anxiolytique le plus approprié, le cas échéant, devrait être basé sur le traitement des comorbidités psychiatriques identifiées.

La psychothérapie : La participation à un processus de traitement qui change la façon comment le cerveau traite l'information est essentielle pour minimiser la tendance à exprimer la détresse par des symptômes physiques et à créer de nouveaux comportements qui rompent le schéma inconscient établi qui mène à ces symptômes.

Thérapie physique(TP) : Il existe des preuves que TP  est utile dans le traitement des manifestations motrices des troubles neurologiques fonctionnels. Le TP démontre aux patients leur capacité à se déplacer normalement, les éduque sur leur condition et aide à limiter les réponses motrices non adaptées. L'intensité et la composante éducative du programme de TP semblent être des facteurs importants de succès.

Thérapie cognitivo-comportementale : s'est également révélée bénéfique dans le traitement des troubles neurologiques fonctionnels. Elle  comprend l'éducation sur les troubles neurologiques fonctionnels et le cycle de réponse au stress, forme les patients aux techniques de gestion du stress et de nouvelles réponses comportementales, et aide les patients à identifier et modifier les modes de pensée inutiles qui renforcent leurs symptômes. Des études pilotes randomisées ont montré l'efficacité de la TCC dans le traitement des crises non épileptiques psychogènes. Il a été démontré que l'utilisation d'un livret autoguidé de TCC réduisait le fardeau des symptômes à 3 et 6 mois, et la différence entre ce bénéfice du traitement et les soins médicaux standard était statistiquement significative.

Autres modalités de traitement : Parmi les autres interventions non contrôlées étudiées dans les troubles neurologiques fonctionnels, citons l'hypnose, la psychothérapie psychodynamique, l'exposition prolongée (chez les personnes souffrant d’ESPT également), la psychothérapie basée sur la pleine conscience, les programmes hospitaliers, les interventions psychoéducatifs et la stimulation magnétique transcrânienne sur le cortex moteur.

CONCLUSIONS

La plupart des patients atteints de troubles neurologiques fonctionnels nécessiteront une approche multidisciplinaire intégrée du traitement. Le clinicien devrait communiquer avec le physiothérapeute traitant et le psychiatre, et tout le monde devrait s'entendre sur le plan de traitement. Le psychiatre devrait garder la communication ouverte avec le médecin  référent pour clarifier tout doute sur le diagnostic,  et il devrait y avoir un accord sur le message entre tous les intervenants et une minimisation des traitements. Les troubles neurologiques fonctionnels sont véritablement à l'intersection de la neurologie et de la psychiatrie. La pensée dualiste n'est pas utile pour ces patients, car les symptômes neurologiques et le fonctionnement émotionnel doivent être considéré comme influençant les uns les autres.

Dr Chekira Asmae

Service de psychiatrie

CHU HassanII Fès

25/04/2018

 


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