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La Kétamine pour la réduction rapide des idéations suicidaires dans la dépression majeure : Un essai clinique randomisé contrôlé avec le midazolam


Paru dans Am J Psychiatry 175:4, April 2018

 

Introduction :

La hausse de 26,5% des taux de suicide aux États-Unis de 1999 à 2015 souligne le besoin de traitement des patients suicidaires avec un trouble dépressif majeur. Les lignes directrices de pratique de l'American Psychiatric Association sur la prise en charge des patients avec un comportement suicidaire déclarent que «la preuve d'une baisse des taux de suicide avec un traitement antidépresseur est peu concluante».

La kétamine, un médicament bloquant les récepteurs du glutamate, approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis en 1970 pour un usage anesthésique, est récemment devenue une cible de recherche pour ses effets antidépresseurs qui surviennent en quelques heures à des doses sous-anesthésiques. Les rapports de réduction des idées suicidaires après la perfusion de kétamine sont prometteurs. En l’absence d’un comparateur idéal, et comme dans l’essai de Murrough et al., le midazolam a été utilisé en raison de son effet anesthésique psychoactif et sa demi-vie similaire sans aucun effet antidépresseur ou anti-suicidaire établi, et ce afin d’étudier l'effet de la kétamine sur les idéations suicidaires à 24 heures.

La pharmacothérapie pour soulager rapidement les idées suicidaires dans la dépression peut réduire le risque de suicide. La réduction rapide des pensées suicidaires après un traitement à la kétamine a été principalement étudiée chez des patients ayant de faibles niveaux d'idées suicidaires. Les auteurs ont testé l'effet aigu de la kétamine intraveineuse adjuvante à dose sub-anesthésique sur les idées suicidaires cliniquement significatives chez les patients présentant un trouble dépressif majeur.

Méthode :

Dans un essai clinique randomisé, les adultes (N = 80) avec un trouble dépressif majeur actuel et un score ≥ 4 sur l'échelle d'Idéation Suicidaire (SSI), et dont 54% (N = 43) prenaient un antidépresseur, ont été ont été assignés au hasard pour recevoir une perfusion de kétamine ou de midazolam. Le critère de jugement principal était le score SSI 24 heures après la perfusion (au jour 1).

 

Résultats :

La réduction du score de SSI au jour 1 était supérieure à 4,96 points pour le groupe kétamine par rapport au groupe midazolam (IC à 95% = 2,33, 7,59, Co de Cohen = 0,75). La proportion de répondeurs (définie comme ayant une réduction de 50% du score SSI) au jour 1 était de 55% pour le groupe kétamine et de 30% pour le groupe midazolam (odds ratio = 2,85, IC 95% = 1,14, 7,15; traiter = 4,0). L'amélioration à la sous-échelle de la dépression du profil de l'état d'humeur était plus marquée au jour 1 pour le groupe kétamine par rapport au groupe midazolam (estimation = 7,65, IC 95% = 1,36, 13,94) et cet effet a induit 33,6% de l'effet de la kétamine sur le score SSI. Les effets secondaires ont été de courte durée, et l'amélioration clinique a été maintenue jusqu'à 6 semaines avec une pharmacothérapie standard optimisée supplémentaire dans un suivi incontrôlé.

Discussion :

Dans une dépression majeure avec des idées suicidaires cliniquement significative, une seule perfusion à dose sub-anesthésique de kétamine adjuvante à la pharmacothérapie en cours, était associée à une réduction plus importante des pensées suicidaires au jour 1, en comparaison à la perfusion de midazolam. Les effets indésirables, principalement l'augmentation de tension artérielle et les symptômes dissociatifs, étaient similaires à ceux rapportés dans d'autres études sur la kétamine et pour la plupart, étaient légers à modérés et transitoires, se résolvant généralement en quelques minutes ou quelques heures après la perfusion. L'amélioration de l'idéation suicidaire a persisté pendant la période de 6 semaines d'observation incontrôlée, au cours de laquelle les traitements pharmacologiques standard ont également été optimisés.

 L'Institut national d'excellence en santé et soins du Royaume-Uni considère une différence moyenne standardisée, telle que la valeur d de Cohen ≥ 0,5, ou une différence entre les groupes ≥ 3 points sur l’HAM-D (l'échelle de dépression de Hamilton) ou le BDI (l’échelle de Beck), comme étant cliniquement significative.

Toutes ces données suggèrent que l'avantage trouvé dans cette étude pour la réduction des idées suicidaires 24 heures après la kétamine, par rapport au midazolam, est cliniquement significatif. Les auteurs ont constaté des réductions plus importantes de la perturbation générale de l'humeur, de la dépression et de la fatigue, évaluées avec le POMS, le premier jour après la kétamine par rapport au midazolam.

 Les taux de réponse retrouvés dans cette étude pour la dépression en utilisant l’HAM-D et le BDI étaient étonnamment bas par rapport à d'autres essais contrôlés randomisés sur la kétamine. Les facteurs contributifs peuvent inclure un antidépresseur concomitant et d'autres médicaments psychiatriques, l'effet du désespoir comme en tant qu’une caractéristique des états suicidaires, et la possibilité que notre échantillon ne fût pas résistant au traitement et peut avoir été plus enclin à la réponse placebo au midazolam.

L'applicabilité clinique des résultats de cette étude a été améliorée avec l'administration d'une perfusion par un psychiatre et sans un lavage de médicament, comme cela a été fait dans certaines études. Des recherches sont nécessaires pour comprendre le mécanisme d'action de la kétamine et pour étudier les stratégies et la sécurité du traitement à plus long terme.

Conclusion :

 La kétamine est une véritable révolution dans le monde de la psychiatrie, qui n’avait pas connu d’innovation thérapeutique dans la prise en charge de la dépression depuis près de cinquante ans. Adjuvante et à dose sub-anésthesique, elle a démontré une réduction plus importante des idées suicidaires cliniquement significatives chez les patients déprimés dans les 24 heures par rapport au midazolam, en partie indépendamment de l'effet antidépresseur.

Dr Qassimi Ferdaous

Service de psychiatrie

 CHU Hassan II Fès

Le 25/04/2018

 


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