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L’effet à long terme des antipsychotiques sur l’évolution clinique de la schizophrénie


American journal of Psychiatry, September 2017

 

Introduction

Depuis leur introduction dans les années 1950, les antipsychotiques ont été une partie intégrante du traitement de la schizophrénie en raison de leur capacité à atténuer les symptômes psychotiques et prévenir la rechute. Récemment, un effet négatif à long terme des antipsychotiques  sur l’évolution clinique de la schizophrénie a été évoqué mais sans preuves solides. Ainsi en l’absence de résultats définitifs confirmant cette hypothèse, une synthèse de  preuves devra être effectuée provenant de multiples approches convergentes, y compris les essais cliniques, les études post-mortem, les études d'imagerie, et des études précliniques sur les animaux.

 

Premier épisode psychotique : intérêt du traitement et effets à long terme

L'efficacité des antipsychotiques pour le traitement initial de la psychose est bien établie. L'initiation précoce des antipsychotiques au premier épisode de psychose peut améliorer le cours à long terme de la maladie, bien que cela ne l'ait pas été fermement établi par des essais randomisés.

Il est actuellement difficile de savoir quelle proportion de patients atteints d'un premier épisode de psychose présenteront une rémission sans  médicaments, et pour combien de temps cette rémission va durer. Les études réalisées à ce propos comportaient des échantillons non représentatifs,  les tentatives pour identifier les prédicteurs cliniques de la réponse en l'absence de traitement antipsychotique n'ont pas produit des résultats cohérents, et par conséquent d'autres recherches sont nécessaires pour déterminer si certaines personnes peuvent répondre à d'autres traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques pour un premier épisode psychotique et, dans l'affirmative, comment les identifier. À l'heure actuelle, toutes les études et méta-analyses ne fournissent pas de preuves suffisantes que le traitement antipsychotique initial aggrave l’évolution à long terme de la maladie par rapport aux personnes ne recevant pas de neuroleptiques.

 

Répercussions du retard du traitement d’un premier épisode psychotique

Penttilä M. et coll. ont révélé dans une méta-analyse récente de 33 études des corrélations positives cohérentes, mais relativement modestes entre une psychose non traitée pour une longue durée, des symptômes (positifs/négatifs) résiduels et des altérations du fonctionnement social. Une autre étude réalisée par Perkins.DO a confirmé ces résultats après avoir contrôlé des variables connues pour influencer le pronostic. Bien qu'aucune étude randomisée contrôlée par placebo n'a évalué les conséquences à long terme d’une psychose non traitée, néanmoins ces résultats s'opposent à un effet négatif initial du médicament et suggèrent que les antipsychotiques peuvent avoir un effet neuroprotecteur précoce qui persiste au fil du temps.

 

L’intérêt du traitement de maintenance dans la schizophrénie

Des questions ont également été soulevées au sujet de la valeur du traitement antipsychotique de maintenance, basé sur des études longitudinales de patients atteints de schizophrénie. L'efficacité du traitement de maintenance pour la prévention des rechutes est bien établie. Alors que des études exhaustives suggèrent qu’une faible proportion de patients peut se remettre d'un premier épisode psychotique sans traitement pharmacologique, ou peut interrompre les antipsychotiques et maintenir  une rémission ou une rémission partielle pendant de longues périodes.

L'utilisation de doses faibles ou l'arrêt de l’antipsychotique peut avoir des bénéfices à long terme pour certains patients, mais une pesée des risques relatifs de rechute par rapport à l'exposition à des doses plus élevées des médicaments reste à clarifier.

 

L’apport de la neuro-imagerie sur l’effet neurotoxique ou protecteur des antipsychotiques

Une réduction du volume de cerveau, en particulier dans le cortex préfrontal et les lobes temporels a été bien documentée dans la littérature chez les patients schizophrènes avant l’exposition aux antipsychotiques. Cependant le rôle des antipsychotiques dans le changement du volume de la matière grise reste incertain. La réduction du volume de la matière grise dans certaines   régions du cerveau pendant l’exposition aux antipsychotiques est également observée chez les patients ne recevant  pas de médicaments , il est donc difficile de déterminer si la perte de volume du cerveau reflète la progression de la maladie, l’effet médicamenteux ou une interaction entre les deux.

La perte du volume de la matière grise au cours de la maladie a été associéeà une déficience cognitive et des déficits fonctionnels dans la plupart des études. Cependant, les études sur le premier épisode psychotique trouvent constamment une amélioration de la cognition avec un traitement antipsychotique. La plupart des preuves indiquent que l'atteinte cognitive dans la schizophrénie survient avant le début du traitement antipsychotique et reste stable. La preuve des effets neurodégénératifs des antipsychotiques dans certains modèles d’animaux soutient la nécessité d'essais plus contrôlés portant sur cette question chez l'homme.

En revanche, Les antipsychotiques de deuxième génération ont été associés à moins de

perte de volume du cerveau dans certaines études cliniques et des  effets plus favorables chez certains modèles animaux.

Il a été prouvé que les antipsychotiques peuvent produire une sensibilisation des récepteur dopaminergiques D2 et une désensibilisation des récepteur D1 chez les modèles animaux, mais les études cliniques n'ont pas fourni des preuves convaincantes que les antipsychotiques aggravent le parcours de maladie, augmentent le risque de rechute ou causent des déficits cognitifs.

 

Conclusion

Les résultats de nombreux essais cliniques randomisés confirment fortement le bénéfice des antipsychotiques pour le traitement d’un premier épisode psychotique et pour la prévention des rechutes. De plus amples recherches sont nécessaires pour clarifier les effets à long terme des antipsychotiques sur le volume du cerveau et leurs conséquences. Les preuves cliniques existantes pour un effet négatif à long terme du traitement antipsychotique initial ou de maintenance ne sont pas convaincantes. Les patients et leurs familles devraient être conscients de la forte preuve de l'efficacité des antipsychotiques et des effets secondaires qui varient selon les médicaments. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour quantifier le rapport risque-bénéfice associé à la poursuite par rapport à l'arrêt du traitement antipsychotique, afin de faciliter la prise de décision partagée et une approche médicale personnalisée.

 

DR OUAZZANI YOUSSEF

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 30/06/2017


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