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Efficacité des antidépresseurs pour la dépression de l’enfant et de l’adolescent : Les résultats des études de l’industrie pharmaceutique et du NIMH


The American Journal of Psychiatry Volume 174, Issue 5, May 01, 2017

 

 

Une controverse significative autour de l'efficacité des nouveaux antidépresseurs chez les enfants et les adolescents atteints de dépression préoccupe les médias. La controverse dépend en grande partie des méta-analyses d'études qui suggèrent que les antidépresseurs ne sont que peu efficaces, pas efficaces ou équivalents au placebo.

 

Dans cette revue, l'auteur discute plusieurs complexités scientifiques et cliniques ;  importantes à la compréhension  de la littérature des antidépresseurs, à savoir les forces et les faiblesses des méta-analyses; Le contexte scientifique et réglementaire pour le grand nombre d'essais antidépresseurs à la fin des années 1990 et au début des années 2000; Et la distinction entre un essai négatif, où le traitement ne démontre pas l'efficacité et un essai échoué, où les problèmes méthodologiques rendent impossible la sortie avec des conclusions sur l'efficacité des antidépresseurs.

 
 

Les auteurs insistent sur le fait que les méta-analyses qui incluent le grand nombre d'essais d’antidépresseurs sponsorisés par l'industrie (N>16), faussent l'image de l'efficacité des antidépresseurs pour la dépression chez les adolescents. Les essais contrôlés ont constamment des taux élevés de réponse au placebo (0,50%) et / ou de petites différences entre le médicament actif et le placebo (~ 10%).

 
 

Dans cette revue, les auteurs discutent les forces et les faiblesses des méta-analyses, et décrivent le contexte scientifique et réglementaire pour le grand nombre d'essais des antidépresseurs à la fin des années 1990 et au début des années 2000, et expliquent la distinction entre un essai négatif où le traitement ne fonctionne pas où le traitement ne démontre pas d'efficacité et un essai échoué, où les problèmes méthodologiques sont substantiels et rendent impossible de tirer des conclusions sur l'efficacité des antidépresseurs. Enfin, ils discutent la façon dont l'accent est mis sur l'interprétation négative des résultats des études sur l'efficacité des antidépresseurs pour la dépression pédiatrique, et ceci détériore la preuve positive de l'efficacité des antidépresseurs pour le trouble obsessionnel-compulsif pédiatrique et les troubles anxieux pédiatriques qui ont un début d'enfance et une prévalence élevée que le trouble dépressif majeur à l'adolescence.

 

La méta-analyse est un outil puissant pour établir la base des données probantes pour le traitement de toute condition. Afin de recueillir autant d'études de qualité que possible, les méta-analyses s'appuient largement sur des essais cliniques publiés.

Un examen approfondi de la littérature sur la dépression chez les enfants et les adolescents révèle d'importants critères méthodologiques qui ne sont pas habituellement utilisés pour exclure ou limiter l'impact des études dans les méta-analyses modernes. Par exemple, de nombreuses méta-analyses mettent l'accent sur les critères de conception de qualité (Grande taille d'échantillon et essais randomisés contrôlés par placebo) mais n’examinent pas les critères de mise en œuvre d'essai, tels que les patients, la façon dont ils ont été recrutés et maintenus dans l'étude, et comment ils étaient malades; La façon dont les enquêteurs étaient experts dans les méthodes d'essai clinique et la formation approfondie des enquêteurs; et aussi combien de sites ont participé et si ces sites étaient des sites universitaires ou cliniques ou des entreprises de recherche sous contrat, et combien de patients et enquêteurs par site étaient inscrits.

Si ces critères de mise en œuvre ne sont pas examinés, la méta-analyse risque d'inclure des études bien conçues mais mal implémentées qui n'offrent pas d'informations significatives sur l'efficacité d'un traitement.

 
Les essais parrainés par l'industrie sont les plus souvent considérés comme des essais négatifs. Ce sont des essais qui souffrent d'un certain nombre de défis liés à la mise en œuvre et devraient être considérés comme des essais échelonnés qui sont en grande partie non informatifs et qui ne sont pas admissibles à être inclus dans les méta-analyses d'efficacité.

Contrairement aux essais parrainés par l'industrie, les essais sur la dépression financés par l'Institut national de la santé mentale (NIMH) sont caractérisés par de nombreuses forces méthodologiques, des taux de réponse au placebo inférieurs (30% - 35%) et des différences significatives entre les groupes (25 % - 30%) qui supportent l'efficacité des antidépresseurs.

 

 

En comparant les études parrainées par l'industrie et les études financées par NIMH, les auteurs tirent cinq conclusions qui devraient porter sur la réalisation de futurs méta-analyses et l'interprétation de celles existantes:

 

1-    Les études financées par le NIMH démontrent une bonne efficacité pour les médicaments antidépresseurs dans la dépression pédiatrique et devraient être fortement pondérées dans toute étude de la littérature.

2-    Les études qui utilisent la conception Gold -Standard, mais qui ont des limites substantielles de mise en œuvre, doivent être considérées comme échouées et non des études négatives, et ne doivent donc pas être incluses dans les méta-analyses d'efficacité. Ils peuvent fournir des informations précieuses sur la sécurité et la tolérance, mais pas sur l'efficacité

3-    Les interprétations des méta-analyses existantes de l'efficacité des antidépresseurs qui incluent des essais échoués devraient être considérées comme hautement suspectes.

4-    De grandes études de dépression avec de multiples sites, ainsi que des études incluant des enfants prépubertaires, sont vulnérables aux taux élevés de réponse au placebo et ne devraient donc pas être incluses dans les méta-analyses. L'inclusion de jeunes enfants dans des essais de dépression contrôlés a été associée à des taux accrus de réponse au placebo, donc les bonnes intentions de tester une large gamme d'âge ont peut-être causé des problèmes d'efficacité des antidépresseurs

5-    Lorsque les auteurs d'une méta-analyse reconnaissent qu’un bon nombre d’études inclues ont des limites méthodologiques, il faudrait réserver de manière substantielle toute interprétation de l'efficacité du traitement. Cela a été particulièrement problématique en ce qui concerne les nouveaux antidépresseurs, car les commentateurs se déplacent vers des conclusions plus solides que le document de recherche méta-analytique: «le placebo est tout aussi bon que le médicament antidépresseur», ou il n'y a pas de différence d'efficacité entre les antidépresseurs et le placebo. Ou tout simplement «les antidépresseurs ne sont pas efficaces». De tels commentaires basés sur un grand nombre d'études de mauvaise qualité ne rendent pas justice au domaine ou aux données disponibles à partir d'études NIMH de haute qualité.

 

Les auteurs ont parcouru un long chemin dans le traitement de la dépression et de l'anxiété pédiatriques. La génération actuelle d'antidépresseurs n'est pas parfaite, mais elle offre des avantages évidents pour la dépression et l'anxiété par rapport aux antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la monoamine oxydase, ainsi que sur l'utilisation chronique de benzodiazépines pour l'anxiété ou l'anxiété associée à la dépression. Il convient de rappeler que l'ère moderne de la psychopharmacologie chez les enfants et les adolescents a commencé par des essais de Prochlorperazine et de Méprobamate.

 

En conclusion, le développement en psychopharmacologie continue d'améliorer la sécurité et l'efficacité des médicaments antidépresseurs. On espère également que la vitesse et l'efficacité ne dominent pas les méthodes d'essais cliniques pour de nouveaux médicaments psychotropes, et par conséquent, conduisent à des études échouées, comme cela s'est probablement produit pendant les premières années de la FDAMA (THE FOOD AND DRUG ADMINISTRATION MODERNIZATION ACT) . Ceci est particulièrement important pour l'industrie, car le fait d'amener un agent medicamenteux sur le marché est extrêmement coûteux, et les médicaments nouveaux et potentiellement utiles qui ne permettent pas de démontrer leur bénéfice en raison des défis de mise en œuvre de l'essai peuvent garder des médicaments utiles hors du marché.

Dr Ouadoud Hajar

Service de psychiatrie

CHU Hassan II Fès

Le 26/05/2017


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