Introduction

C’est une suspension ou ralentissement extrême des mouvements volontaires, et plus particulièrement des activités motrices de l’expression : Mimique, gestes, langage et attitude.

L’état de stupeur est une urgence vitale dont l’hospitalisation est indispensable, nécessitant une exploration organique en priorité.

Description clinique

Diagnostic positif

En pratique, il s’agit d’un patient :

• Immobile qui ne répond pas aux sollicitations extérieures mais qui semble complètement conscient .les reflexes sont normaux et le patient maintient une attitude posturale de repli.
• Le visage n’exprimant rien avec absence de contact visuel
• Ne répondant pas aux questions, parfois mutique
• Refusant de s’alimenter et de boire
• Présentant une rétention urinaire et fécale
• Présentant un certain degré de catalepsie (Conservation des attitudes imposées)
• Et chez qui l’anxiété est souvent majeure avec risque de passages à l’acte violents auto et hétéro agressifs.

Diagnostic différenciel

• Etat de stupeur d’origine organique :
  • Pathologies neurologiques : démence, Tumeur cérébrale, Traumatisme crânien, Encéphalite et Maladie cérébrovasculaire
  • Pathologies métaboliques : Encéphalopathie hépatique, Homocystinurie, Acidocétose diabétique et Hypercalcémie
• Simulation

Diagnostic étiologique

Principales formes cliniques

• Episode dépressif sévère à caractéristiques mélancoliques:
  • La stupeur s’installe en général de façon progressive rencontres surtout dans les formes évoluant sans traitement
  • Le ralentissement dépressif affecte l’ensemble de conduites la marche, les mouvements, l’expression mimique, la parole et la concentration. Le patient peut se présenter avec des larmes aux yeux , des soupires, une insomnie et un refus alimentaire.
  • La mélancolie stuporeuse se distingue des autres stupeurs par l’expression d’une intense douleur morale avec oméga mélancolique : Facies figé caractérisé par la forme d’oméga que réalisent les rides frontales, transversales et verticales.
• Lors d’épisodes catatoniques chez un schizophrène : le patient immobile muet non réactif mais conscient ; la stupeur peut se transformer en état d’excitations, avec un trouble du tonus musculaire dénommé flexibilité cireuse.
• Confusion mentale : souvent alternance d’épisodes stuporeux et d’agitation.
• Stupeur dissociative : les patients présentent les caractéristiques de la stupeur, mutique mais restent conscients de l’environnement, le théâtralisme et la suggestibilité paradoxale peuvent aider au diagnostic.
• Certains tableaux démentiels : égarement et inertie
• Réaction aigue à un facteur de stress : L’état de stupeur est réactionnel à un stress important, associé à une anxiété, rupture émotionnelle et ruminations diurnes obsédantes .Il se caractérise par une inhibition plus au moins marquée de la vie émotionnelle avec appauvrissement des échanges affectifs.

Conduite à tenir

Anamnèse

Il faut demander : l’âge du patient, ses antécédents, contexte de survenue de l’état de stupeur, la date de début et l’évolution.

Evaluer l’état somatique

• Déshydratation (soif, Pli cutané, oligurie, hyperthermie………..)
• Degré d’amaigrissement et de cachexie
• Etat cardiovasculaire (pouls, tension artérielle…………)
• Etat neurologique : recherche de signes de localisation, d’un syndrome méningé, de paralysie des nerfs crâniens.
• Pratiquer des examens complémentaires pour la recherche des affections médicales pouvant être à l’origine de symptômes catatoniques, le bilan dépend des signes d’appel neurologique ou métabolique
• Devant ce tableau il faut rechercher des complications infectieuses ; tendineuses et de décubitus : phlébite, embolie pulmonaire

Mesures thérapeutiques

Mesures générales

• Réhydratation (Perfusion de sérum glucose)
• Rénutrition si nécessaire
• Surveillance attentive : Pouls, tension artérielle, température, vigilance, examen neurologique, ionogramme et diurèse.

Mesures spécifiques

Stupeur mélancolique

• Risque d’agitation imprévisible et de raptus suicidaire majeur.
• Retentissement somatique rapide par refus complet d’alimentation et d’hydratation.
• Absence de coopération. -Indication de sismothérapie, après bilan thérapeutique(en dehors de contre indication à l’anesthésie et à la curarisation).
• Souvent l’amélioration clinique est nette après 6 à 7 séances.
• Consolider l’amélioration clinique par 3à 4 séances supplémentaires.
• Envisager alors un traitement par antidépresseur tricycliques en IV après élimination des contre indication, perfusion d’anafranil : Le premier jour : Anafranil 25mg+1amp de valium+500cc de sérum glucose5 Le deuxième jour : Anafranil50mg+1amp de valium+500cc de G5 Le troisième jour : Anafranil75mg+1amp de valium+500 de G5. Et continuer avec cette dose jusqu’au dixième jour, si pas d’amélioration augmenter les doses jusqu'à 150mg/jour.
• La poursuite du traitement correspond à la prise en charge d’un accès mélancolique typique.

Stupeur catatonique

• Rareté actuelle liée à l’amélioration de la prise en charge des schizophrènes et aux traitements neuroleptiques retard.
• Le refus d’alimentation est absolu.
• Le risque de passage à l’acte auto ou hétéro agressif est majeur et d’autant plus grave qu’il est souvent imprévisible et violent.
• La sismothérapie est un traitement de choix
• Les neuroleptiques sont prescrits en faibles doses.

Réaction aigue à un facteur de stress avec stupeur

• Isoler dans un milieu rassurant.
• Importance du soutien psychologique.
• Traitement de l’angoisse associée par les benzodiazépines.

Stupeur du ressort neuro- chirurgical

Stupeur de la confusion mentale

Conclusion

Devant un état de stupeur il faut faire une exploration organique en priorité.

Plusieurs diagnostics peuvent être associés : par exemple épisode dépressif majeur et tumeur cérébrale.