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Syndrome délirant


Introduction

Le délire est un trouble du contenu de la pensée caractérisé par la permanence d’idées délirantes. Celles-ci sont en rapport avec une réalité propre au patient, réalité différente de la réalité commune, idées auxquelles le sujet attache une conviction absolue, non soumise à la preuve et à la démonstration, non rectifiable par le raisonnement.

Les idées délirantes :

  • Sont pathognomoniques de la pathologie psychotique,
  • Sont de thème unique ou multiples,
  • Elaborées par un ou plusieurs mécanismes,
  • Organisées selon une logique ou sans liens,
  • Diffèrent de l’erreur corrigible et sans conviction inébranlable.

Pour certaines populations, une évidence culturelle, religieuse ou historique peut apparaitre comme un délire pour une autre population (Ex : l’apparition miraculeuse de Roi Mohammed V sur la lune en 1954).

NB : selon la nosographie américaine (DSM IV), le terme du trouble délirant désigne la paranoïa.

Intérêts du cours :

  • Faciliter la compréhension du syndrome délirant vu sa fréquence en pathologie psychiatrique.
  • Permettre une bonne analyse sémiologique du délire afin d’avoir une orientation étiologique correcte.
  • Faire la distinction du délire dans le cadre d’une pathologie organique ou psychiatrique.
  • Assurer une prise en charge adéquate et efficace. 

Sémiologie

Sept étapes précisant les caractéristiques du syndrome délirant :

  • Début du délire,
  • Thèmes délirants,
  • Mécanismes,
  • Degré de systématisation,
  • Mode d’extension,
  • Degré de conviction,
  • Participation émotionnelle.

Début du délire

Modes d’entrée

  • Aigu : « coup de tonnerre dans un ciel serein », délire d’emblée exprimé, parfois précédé par des prodromes (bizarreries comportementales, anxiété, troubles du sommeil, tristesse, euphorie…).
  • Progressif : installation en quelques jours voire semaines, avec propos et comportements bizarres, changement des habitudes, anxiété, perplexité, méfiance, irritabilité, repli sur soi, accentuation de traits de la personnalité.

Ancienneté

  • Date des premiers symptômes délirants,
  • Épisode inaugural ou récidive,
  • Processus chronique (> 6 mois) avec phases d’exacerbation des symptômes.

Facteurs déclenchants

  • Evénements importants dans la vie du sujet ou la vie familiale : échec ou succès, rupture sentimentale, décès d’un proche, stress émotionnel, traumatisme psychique…
  • Contexte de puerpéralité : grossesse, accouchement, fausse couche, avortement…
  • Changement de vie : déménagement, départ d’un proche, nouvelle profession, voyage…
  • Prise médicamenteuse : corticoïdes, amphétaminiques, hormones thyroïdiennes…
  • Date religieuse, date historique…
  • Facteur organique : début d’une maladie somatique, fièvre, hyperthyroïdie…

Toxicité

  • Prise récente de drogues,
  • Syndrome de manque,
  • Syndrome de sevrage d’un médicament.

Variations dans le temps

Le délire peut varier au cours de la journée, c’est le cas de la bouffée délirante aigue et de la confusion où on note un délire fluctuant à recrudescence vespérale et dans le noir.

Thèmes du délire

La thématique délirante constitue l’objet du discours, l’ensemble des idées sur lesquelles le patient porte sa conviction délirante. Les thèmes peuvent être uniques ou associés.

Persécution

Conviction d’être en proie à un monde hostile, objet d’agressions, victime de préjudices, sujet d’allusions malveillants, cible d’une surveillance ou d’une conspiration.

  • Origine :
    • Floue : mondes hostiles, forces célestes, gens, pouvoir politique…
    • Précise : persécuteur désigné (ex : le paranoïaque nomme telle personne comme étant à l’origine de son préjudice), agressivité +++,  indication à l’hospitalisation.
  • Type :
    • Persécution passive : traduction de la pensée à des persécutions, patient = persécuté (ex : la paranoïa sensitive).
    • Persécution active (centripète) : traduction de l’intention de diriger des persécutions contre autrui, patient = persécuteur.
    • Persécution méritée (centrifuge), retrouvée surtout dans la mélancolie.
  • Mise en évidence :
    • Persécution passive :
      • Difficile : méfiance et rareté des propos, le patient pèse ses paroles,
      • Formule indirecte ex : « vous savez tout aussi bien que moi », « ils en ont parlé à la télévision…»
      • Formule directe, certaines personnes agissent contre lui…
    • Persécution active :
      • Expression des tendances à poursuivre les autres à son tour = idées de revendication et de vengeance.

Mégalomanie :

Tendance à la surélévation de soi ; des idées de richesse, de puissance, de notoriété, d’avoir de multiples projets. Ce thème est retrouvé essentiellement dans les états maniaques et dans l’atteinte organique telle la neurosyphilis. Souvent, les thèmes de grandeur sont intriqués à ceux de persécution "on m'en veut car je suis génial", filiation et mystique.

Influence :

Sentiment qu’a le patient d'être agi, commandé par une force extérieure à sa volonté; non seulement le sujet n'est pas maître de ses actions ou de ses sentiments, mais ils lui sont imposés. La thématique d'influence n'a pas de spécificité particulière mais elle rentre souvent dans le cadre d'un automatisme mental.

Mystique :

Thèmes en rapport avec les paroles des Ecritures, une mission divine à accomplir, l’existence de forces occultes extérieures.

Damnation :

Exprimée sous formes diverses : manquer à ses devoirs, commettre des fautes, peur de la punition divine, la crainte de l’enfer, vécue comme châtiment des fautes commises, s’observant surtout dans la mélancolie.

Possession diabolique :

Conviction d’être possédé par le diable, qui le persécute, le pousse à dire ou à faire des choses contraintes à la religion.

Filiation :

Conviction délirante d’être issu d’une ascendance illustre, souvent royale, aristocratique, divine, célébrité.

Revendication :

Conviction d’un préjudice subi :

  • Quérulent processif : convaincu d’avoir été lésé; plaintes, multiples procès…
  • Inventeur méconnu : revendique la priorité des découvertes.
  • Sinistrose délirante : revendication de réparation d’un préjudice corporel, survenant après un accident de travail, accident de la voie publique, intervention chirurgicale…
  • Idéaliste passionné : transmet ses convictions mystiques, politiques ou sociales; porteur d’une mission.
  • Filiation revendiquée : conviction délirante d’être issue d’une ascendance illustre.
  • Délire de revendication hypochondriaque : le malade accuse le médecin d’incompétence, de préjudice dans les suites d’une intervention (délire dit « chirurgical »), vol d’organes…

Jalousie :

Sentiment de frustration, de duperie ou d’abandon à l’égard de l’amour et de la possession d’un être investi affectivement. Le patient imagine le concurrent et l’inconduite, puis pose leur réalité comme une évidence sur laquelle se pose toute une conduite d’inquisition et de soupçons; délires paranoïaques, délires de jalousie alcooliques et les démences.

Erotomanie :

Illusion délirante d’être aimée, généralement par un personnage jouissant d’un prestige avec lequel le patient n’a que des relations lointaines voire aucune. Thème rencontré dans les délires paranoïaques.

Évolution en 3 phases : espoir, dépit puis rancune.

En cas d’absence de réponse de la part de l’objet; haine; passage à l’acte meurtrier.

Hypochondrie :

Conviction de transformations corporelles, de présence d’êtres ou de corps étrangers dans son propre corps (ex : conviction de présence de vers dans le cerveau avec passage à l’acte pour arrêter la souffrance). Parfois, une altération vague de toutes les fonctions organiques, une conviction d’être atteint d’une maladie incurable, modification d’un organe…

Négation d’organes :

Conviction délirante d’absence ou de mort d’un ou plusieurs organes de son propre corps (syndrome mélancolique, syndrome de Cotard).

Négation

Immortalité

Enormité

Damnation

Négativisme

Auto-agressivité

 Syndrome de COTARD

Auto-accusation :

Jugement défavorable sur sa propre personne : idées d’incapacité, d’indignité, de culpabilité, de corruption, de remords, de désespoir, de tromperie. On peut avoir d’autres idées associées à l’auto-accusation : craintes de ruine, d’accusation, de châtiment, d’emprisonnement, de supplice, de damnation, de condamnation… è syndrome mélancolique.

Enormité :

Ces idées se manifestent principalement de 2 façons :

  • Idées d’immortalité : le patient ne va pas mourir, son corps n’est concerné ni par la vie ni par la mort è idées pseudo-mégalomanes car ton de gémissement sans orgueil avec idée de souffrance éternelle.
  • Idées d’énormités proprement dites : associant un caractère spatial à l’immortalité dans le temps : taille gigantesque, immense, tête va toucher les étoiles… (Sd de Cotard)

Erotique :

Ces idées érotiques peuvent se manifester soit dans un contexte d’exaltation, d’excitation, de satisfaction exagérée, exprimé avec une désinhibition comportementale, soit dans un contexte péjoratif, notamment des idées de viol en rapport avec des hallucinations cénesthésiques génitales. Ce thème est essentiellement spécifique de la manie et de l’hystérie.

Fantastiques, cosmiques, féeriques, surnaturels :

Filiations imaginaires, scenario fantastique avec mise en scène de personnages imaginaires, d’animaux et de créatures étranges, relation avec une vie extraterrestre…

Mécanismes

Modalités d'élaboration de la thématique délirante : hallucinatoire, interprétatif, intuitif et imaginatif.

Hallucinations

Perception sans objet à percevoir. Elles peuvent être:

  • Psychosensorielles : auditive, visuelle, olfactive, gustative, tactile et cénesthésique.
  • psychiques : le sujet ne perçoit pas les stimuli au niveau des organes de sens mais dans sa propre pensée: voix intérieures, transmission de pensées, paroles et langage intérieurs.

Interprétation

Caractérisée par :

  • L’attribution d’une explication erronée à une perception exacte traduisant ainsi une distorsion du jugement, rigide, ne s’adaptant pas au contexte de la situation et inaccessible à la critique.
  • La tendance à la reconstitution, à partir de faits exacts, d’un scenario conforme au délire avec un point de départ réel et un faux raisonnement.

Intuition

C’est une idée fausse admise sans vérification ni raisonnement logique en dehors de toute donnée objective ou sensorielle.

Ex : Comment savez-vous que vous êtes le prophète? - Je le sais, c'est comme ça, je le sens.

Imagination

C’est une fabulation ou invention où l'imagination est au premier plan et le sujet y joue un rôle central. Elle caractérise essentiellement les délires paraphréniques.

Prédominance d’un ou plusieurs mécanismes dans certains types de délire :

  • Délire paranoïde; polymorphisme des mécanismes et des thèmes.
  • Délire paranoïaque; essentiellement mécanisme interprétatif.
  • Délire paraphrénique; essentiellement mécanisme imaginatif.
  • Délire hallucinatoire; mécanisme hallucinatoire.

Degré de systématisation ou organisation du délire

Correspond à la cohérence et à l enchainement des idées délirantes.

On distingue deux types :

  • Délire systématisé : ordonné, plausible et compréhensible. Ce sont des idées agencées avec une certaine cohérence et qui peuvent entraîner l'adhésion d'autrui. La thématique est souvent unique et le mécanisme est souvent interprétatif.
  • Délire non systématisé : mal organisé, incohérent, flou avec un polymorphisme des thèmes et des mécanismes et en l'absence d'enchaînement logique entre eux.

Degré d’extension

On distingue :

  • Délire en secteur : limité à un aspect de la vie du sujet (ex : vie professionnelle)
  • Délire en réseau : touchant progressivement tous les aspects de la vie du sujet.

Degré de conviction ou adhésion

  • Inébranlable : le délire est non accessible au raisonnement ni aux critiques, l’adhésion est totale entrainant parfois celle de l’entourage.
  • Partielle : le patient critique son propre délire, reconnait la réalité hallucinatoire des voix qu’il entend…

Participation émotionnelle

Elle dépend du degré de conviction et de l’intensité du délire. Plus la participation émotionnelle est grande, plus il faut craindre un passage à l’acte.

Autres caractéristiques

  • Congruence avec l’humeur :
    • Délire congruent à l’humeur : délire dont le thème va dans le même sens que la thymie (ex : idée de ruine, syndrome de Cotard, délire de persécution, de négation dans la mélancolie ; délire de grandeur dans la manie).
    • Délire non congruent à l’humeur : le thème n’a pas de lien direct avec l’humeur triste ou expansive.
  • Symptômes ou syndromes associés :  doivent être recherchés systématiquement : troubles thymiques, syndrome dissociatif, confusion, etc. ( éléments d’orientation étiologique).
  • Evolution : aigue, chronique (>6 mois), parfois un enkystement du délire (délire réduit sans disparition totale).

Diagnostic différentiel

A l’exception des difficultés liées au contexte culturel et religieux ainsi qu’aux éléments de réalité, le diagnostic différentiel du délire se pose essentiellement avec :

  • L’erreur : corrigible,
  • Mythomanie : falsification de la réalité pratiquée dans l’objectif de séduire et de se faire valoir,
  • Idées obsédantes : idées s’imposant au sujet qui en reconnait le caractère absurde,
  • Idées fixes : acceptables.

Etiologies

Tout état délirant implique :

  • La détermination de la durée d'évolution : états délirants aigus ou chroniques.
  • La recherche de certains éléments cliniques qui pourraient guider la démarche étiologique : syndrome confusionnel, signes neurologiques en foyer, troubles thymiques ou un syndrome dissociatif.

Les états délirants aigus regroupent

  • L'état Confusionnel ou Confuso-Onirique:associe une baisse des capacités intellectuelles, une désorientation temporo-spatiale, des troubles de la mémoire et de la vigilance et parfois un délire onirique où les hallucinations visuelles prédominent. Le délire est labile et d'évolution imprévisible. Il est vécu de manière si intense que le sujet peut passer à l'acte. L'importance de ce tableau tient au fait que l'étiologie est le plus souvent organique, ce qui implique un examen médical complet. Les causes les plus fréquentes sont :
    • causes neurologiques (épilepsie, hématomes, AVC, HTIC…).
    • Intoxications médicamenteuses (antidépresseurs, corticoïdes, insuline, isoniazide…).
    • Maladies infectieuses (méningite, abcès, encéphalite…).
    • Causes toxiques (alcool, toxiques professionnels, hachich…)
    • Causes métaboliques (hypoglycémie, hypercalcémie, hypo et hypernatrémie…)
  • L'état Maniaque: excitation psychomotrice ludique avec une humeur euphorique et souvent agressive. On observe essentiellement des fabulations de grandeur, mal systématisées.
  • L'état Mélancolique: associant une douleur morale et une inhibition psychomotrice. Le délire mélancolique est centré sur des idées de culpabilité et de ruine touchant tous les domaines de la vie. Souvent le sujet reste mutique et le délire est ainsi masqué.
  • La Bouffée Délirante Aiguë : apparition brutale chez un adulte jeune d'un délire polymorphe, riche, mal structuré, polythématique et à mécanismes variés. L'accès est résolutif en quelques semaines et réagit bien au traitement neuroleptique. Dans le cas contraire, l'accès peut représenter un mode d'entrée dans la schizophrénie.
  • Psychose puerpérale : délire polymorphe avec des symptômes thymiques et confusionnels, survenant au cours de la grossesse ou en post-partum, elle constitue une urgence psychiatrique car la vie de la mère et du nourrisson peut être mise en jeu.
  • Destruction névrotique : essentiellement l’hystérie caractérisée par des thèmes érotique et de possession.
  • Psychose induite.

Les états délirants chroniques

  • Délire chronique schizophrénique : atteint essentiellement le sujet de 15-25 ans et se caractérise par une dislocation des processus de pensée et de la vie affective. C'est une psychose chronique caractérisée par une dissociation de la vie psychique et une désorganisation progressive de la personnalité avec bouleversement des rapports affectifs, intellectuels et sociaux du sujet avec autrui et la réalité.
  • Délires chroniques non schizophréniques :
    • La Paranoïa: débute plus tard chez des sujets présentant une personnalité paranoïaque (rigidité, méfiance, surestime de soi, fausseté du jugement). Le délire est essentiellement passionnel organisé en secteur (érotomaniaque, de jalousie ou de revendication) bien systématisé et vécu avec une conviction inébranlable.
    • La Psychose Hallucinatoire Chronique: débute après 35 ans, touche essentiellement la femme. Le délire est construit à partir d'hallucinations surtout auditives; les thèmes délirants oscillent entre la grandeur et la persécution, agencés de façon plus ou moins systématisée.
    • La Paraphrénie: ou encore appelée délire d'imagination, peu systématisé. Le sujet conserve malgré tout une bonne adaptation socio-professionnelle. C'est une pathologie assez rare et peu réactive aux neuroleptiques.

Conduite à tenir devant un état délirant

  • Examen psychiatrique : reconnaître un délire et déterminer ses caractéristiques.
  • Penser toujours à l'organicité en cas de présence d'éléments confusionnels.
  • Indiquer l’hospitalisation en cas d’existence d'autres éléments déterminant l'urgence:
    • La confusion mentale; rechercher une étiologie organique, une hospitalisation en service de médecine pour observation et investigation paracliniques est obligatoire. l'orientation vers un service psychiatrique n'est pas aussi urgente et peut se faire ultérieurement.
    • L'agitation retrouvée au cours de l'état maniaque, la bouffée délirante, la paranoïa et la schizophrénie; indication d'hospitalisation dans un milieu psychiatrique, avec l'accord préalable du patient lui-même, sinon une hospitalisation sous contrainte peut être faite sur demande d'un tiers (placement d'autorité).
    • Forte adhésion au délire, participation émotionnelle importante; risque suicidaire; hospitalisation obligatoire en milieu psychiatrique sous étroite surveillance, avec mise en route urgente d'un traitement.
  • Réduire le syndrome délirant et les signes d'accompagnement en utilisant des neuroleptiques :
    • Classiques (incisifs, sédatifs) : halopéridol, chlorpromazine, levopromazine.
    • Atypiques : olanzapine, risperidone è à privilégier du fait de leur efficacité comparable à celle des neuroleptiques classiques et de leur meilleure tolérance.
      • En urgence et en milieu hospitalier: per os si refus on passe à la forme injectable, tout en associant un correcteur.
      • En ambulatoire : poursuivre la chimiothérapie avec le plus souvent le recours aux neuroleptiques d'action prolongée (Piportil*ou Modecat*) en cas de mauvaise observance thérapeutique.
  • Psychothérapies : aucun intérêt durant la phase aiguë, dans les états chroniques elle vise essentiellement l'adhérence du patient au traitement.

Conclusion

  • Syndrome fréquent en pathologie psychiatrique.
  • Diagnostic étiologique d'un délire passe par une bonne analyse sémiologique.
  • Penser toujours à l'organicité en cas de coexistence d'éléments confusionnels.
  • Traitement repose essentiellement sur les neuroleptiques.

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