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Le syndrome dissociatif


Introduction

La dissociation correspond à la rupture de l’unité psychique et de l’homogénéité de la personnalité provoquant un relâchement des processus associatifs qui permettent le fonctionnement mental.

Ce processus de désagrégation, de dislocation, aboutit à la discordance, l’incohérence avec une impression de morcellement de la vie psychique.

Le syndrome dissociatif affecte tous les secteurs de la vie relationnelle et mentale : intellectuelle – affectivité – psychomotricité.

Il s’agit d’un aspect pathognomonique du tableau clinique de la schizophrénie, une des plus grandes pathologies psychiatriques, dont le mécanisme est multifactoriel, Le diagnostic n’est pas toujours facile et la prise en charge est biopsychosociale.

Il est important de noter que les nouvelles nosographies américaine et française (DSM III puis IV et CIM 10) utilisent le terme «dissociatif » pour designer certaines manifestations de l’hystérie.

Contact dissocié

Il s’agit des caractères généraux du syndrome dissociatif, qui sont des traits physionomiques, des impressions cliniques que l’on rassemble souvent sous l’expression générique de « contact psychotique » :

  • Bizarreries : paroles, gestes, mimiques donnant une impression d’étrangeté de contact.
  • Hermétisme et impénétrabilité du discours et de la vie : idées, attitudes, intentions du patient difficilement rattachables à un sens.
  • Détachement du réel : impression de retrait et de perte de contact avec la réalité, un enfermement du patient dans son délire.
  • Ambivalence : présence simultanée d’états psychologiques contradictoires concernant les registres intellectuel, affectif et comportemental.

Dissociation des fonctions supérieures

Troubles des fonctions élémentaires supérieures

  1. Troubles de l’attention et de la concentration :
  2. Ces troubles peuvent se manifester par une distractibilité, une baisse de l’attention sélective, des difficultés d’apprentissage, un désintérêt vis-à-vis du temps et de l’espace, mais sans troubles éminents de la vigilance ni de désorientation temporo-spatiale.

  3. Troubles de la mémoire :
  4. Il s’agit d’un remaniement sans déficit : mémorisations étranges, méconnaissances systématiques, faux souvenirs.

Troubles de la pensée

Ils sont considérés comme étant fondamentaux, primaires et remarquablement caractéristiques de la schizophrénie au point d’avancer qu’il s’agit d’une maladie de la pensée.

  1. Troubles du contenu de la pensée

    Le relâchement des associations idéiques est à l’origine de l’incohérence du discours et du flou de la pensée. Parmi ces principaux troubles on trouve :

    • Passage du coq à l’âne ;
    • Réponses à coté ;
    • Enchaînement incongru des idées ;
    • Adhérence au précédent mot inducteur ;
    • Originalité des réponses ;
    • Stéréotypies des réponses ;
    • Répétition des mêmes idées ;
    • Parfois le discours est hermétique et allusif.
  2. Troubles du cours de la pensée

      C’est une atteinte de la dynamique de la pensée, particulièrement :

    • Le barrage : de grande valeur sémiologique car il est pathognomonique de la dissociation intellectuelle. C’est un arrêt brusque du cours de la pensée avec reprise, après un silence, sur le même thème ou sur un thème différent, sans motif apparent et sans que le patient ait conscience de cette interruption ;
    • Le fading : diminution progressive du rythme de la pensée, suivie d’une reprise du rythme normal sur un thème identique ou bien sur une autre idée ;
    • La persévération mentale : contamination par une idée parasite, persistante entravant l’enchainement normal de la pensée.

Troubles du langage

Ils peuvent affecter le langage oral ou écrit, témoignant d’une incapacité du dissocié à utiliser harmonieusement les règles du langage et les mots. Il peut s’agir de :

  • Modification du débit verbal : ralenti ou accéléré ;
  • Troubles de l’intonation et du timbre de la voix : chuchotements, voix murmurée, raucité…
  • Troubles de l’articulation : bégaiement, déplacement des différentes parties des mots, disparition de la fin des mots…
  • Stéréotypies verbales : écholalie (répétition involontaire et immédiate du sens des derniers mots entendus par le malade), palilalie (répétition involontaire de mots, de syllabes ou de phrases courtes) ;
  • Troubles de la sémantique : paralogisme (modification du sens des mots), néologisme (invention de mots) ;
  • Troubles de la syntaxe : agrammatisme, paragrammatisme ;
  • Verbigérations : langage incohérent où les mêmes mots sont débités de façon incompréhensible ;
  • Impulsions verbales : propos obscènes à haute voix ;
  • Mutisme ou semi-mutisme : couper le contact et satisfaire les exigences de repli sur soi-même ;
  • Au maximum une schizophasie (création par le patient d’un néolangage incompréhensible).

Altération du système logique (illogisme)

La logique du patient est inadéquate, illogique ou pseudo-logique. On peut retrouver :

  • Pensée déréelle : élaboration mentale en contradiction avec la réalité commune ; c´est une pensée faite d´abstraction formelle sans support objectif.
  • Pensée magique : mode de pensée libérée des références logiques, fondée sur la toute puissance du désir, ne tenant pas compte de l´expérience commune.
  • Tendance à l’abstractionnisme systématique : serait à l’origine d’un discours flou et pseudo-philosophique.
  • Rationalisme morbide : processus intellectuel qui restreint et étouffe la réalité vivante et concrète à l’aide de raisonnement abstrait, d’élaborations stériles, inefficaces et inadéquates.

Dissociation affective

C’est une dysharmonie émotionnelle, une discordance affective pouvant s’exprimer de différentes façons :

  • Emoussement affectif : diminution de l’affectivité, diffèrent de l’abrasion de l’affectivité qui consiste en une perte totale de l’affectivité.
  • Athymhormie ou indifférence affective ou perte de l’élan vital : retrait, désintérêt du sujet vis-à-vis de son entourage, de ses activités, avec une froideur du contact. On peut trouver également un négativisme, résistance passive ou active à toute sollicitation ;
  • Réactions affectives imprévisibles, paradoxales, inadéquates : éclats de rires immotivés, variations soudaines de l’humeur, crises de rage inexplicable. Exemple : le malade émet avec le sourire des propos tristes ;
  • Ambivalence affective : coexistence simultanée de deux sentiments contraires, sans perplexité de la part du malade. Exemple : « je t’aime, je t’ai toujours détesté» ;
  • Discordance idéo-affective ;
  • Régression narcissique, auto-érotique (masturbation, automutilations génitales, dénudation…) homosexuelle et incestuelle.

On parle d’affects grossièrement désorganisés, responsables d’une perturbation de la vie sociale, familiale et professionnelle du malade, d’un isolement social voire même d’un apragmatisme (il n’effectue même plus les gestes de la vie courante. »

Dissociation comportementale

On y trouve la même dysharmonie, le même défaut de coordination présent dans les domaines intellectuel et affectif. Elle regroupe la bizarrerie comportementale, les manifestations psychomotrices de l’ambivalence et la catatonie réunissant le négativisme psychomoteur la catalepsie et les hyperkinésies.

Bizarreries comportementales

  • Conduites contradictoires, comportement ambigus, actes drôles. Exemple : se lever de sa chaise dans la salle d’attente et enlever une chaussure et la mettre sur une autre chaise.
  • Indifférence aux valeurs morales et sociales. Exemple : déambuler tout nu dans la rue comme si cela était normal ;
  • Maniérisme caricatural et théâtralisme ;
  • Stéréotypies:
    • gestuelles : répétition du même mouvement. Exemple : grattage, balancement de la tête.
    • comportementales : écrire tous les jours la même lettre, répéter les mêmes déambulations.
    • Mimiques (ex : répéter les mimiques de l’interlocuteur).

Syndrome catatonique

Il regroupe le négativisme psychomoteur, la catalepsie, les hyperkinésies (stéréotypies, impulsions verbales ou gestuelles, décharges clastiques) ainsi que des troubles végétatifs et métaboliques (œdèmes, perturbations vasomotrices, troubles des sécrétions) dans les formes majeures.

Manifestations psychomotrices de l’ambivalence

  • Aboulie : perte de l’initiative motrice à l’ origine d’une indécision, une hésitation et une lenteur ;
  • Paramimie : discordance des expressions mimiques. Exemple : regard inquiet avec des sourires, crispations du visage, grimaces ;
  • Ataraxie akinétique : impossibilité de choisir ou de vouloir une chose précise voire d’aller dans une direction précise.

Impénétrabilité des motifs

  • Impulsions incoercibles : actes soudains, crises clastiques, hurlements, automutilations, suicides étranges, crimes immotivés…
  • Actes régressifs : satisfaction des désirs instinctifs sexuels (masturbation, sadomasochisme), conduites régressives de type anal (coprophagie, barbouillage fécal)

Négativisme psychomoteur

  1. Conduites négativistes :
    • Claustration: réclusion volontaire, retrait et isolement;
    • Clinophilie: quête permanente du lit et de la position allongée;
    • Négativisme: résistance active du malade à tout contact, allant du refus de la main tendue, occlusion palpébrale, refus de s’asseoir, éternuements sans se détourner, tête couverte aux crises clastiques, refus d’aliments et accès de fureur;
    • Fugues;
    • Mutisme.
  2. Inertie :
    • Catalepsie : perte de l’initiative motrice avec persistance des mouvements imposés ou spontanés. Exemple : la main continue de serrer la main tendue, la tête et le dos ne reposent pas sur le plan du lit : oreiller psychique ;
    • Attitude catatonique : sujet immobile, regard lointain et figé, silencieux, raide, paraissant en état d’hypnose ou de léthargie. Restant dans la même attitude, assis, couché, le patient ne cherche pas à s’alimenter, incontinent ou susceptible de rétention fécale et urinaire, il faut alors le lever le coucher et l’alimenter.

Conclusion

  • Syndrome fréquent en pathologie psychiatrique, pouvant Intéresser tous les registres de la vie: intellectuel, affectif et psychomoteur.
  • De grande valeur sémiologique car pathognomonique de la schizophrénie.
  • La dissociation aboutit à la discordance et l’incohérence.

Références

  • Serge Tribolet, Mazda Shahidi : Nouveau précis de sémiologie des troubles psychiques. Heures de France 2005, pages : 275 – 283.
  • T. Lemperiere, A. Féline et al : Abrégés psychiatrie de l’adulte. Paris, Masson, 1977, 2000, 2004, 2006, pages : 345 - 348.
  • M.C. Hardy-Baylé, P. Hardy et al : Enseignement de la psychiatrie. Doin 2003, pages : 54-55.
  • L. Karila, V. Boss et al : Psychiatrie de l’adulte, de l’enfant et de l’adolescent. Ellipses 2002, pages : 112-114.

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