إرشادات )الجمعية العالمية للطب النفسي( عن الخطوات المطلوبة والمعوقات والأخطاء التي يجب تجنبها لتنفيذ الرعاية الصحية النفسية المجتمعية

 

جراهام ثورنيكروفت¹، أتالي ألم² ، ريناتو ألتيونزدوس سانتوس³ ، إليزابيث بيرلي¹، روبرت دارك⁴، جويلهيرم جرجوريو³، شارلوت هانلون²، هيروتو ايتو⁵، ايريك لاتيمر⁶، آن لو¹، جاير ماري³، بيتر ماك جورج⁷، راما شاندران بادمافاتي⁸، رينسي رازوك³، مايا سيمرو¹، يوتارو سيتايا⁵، رانجا سوامي تارا⁸، داوين ونديما جيجين²

 

تمت الترجمة العربية بواسطة الجمعية المصرية للطب النفسي:

ترجمة: أ.د. إسماعيل يوسف                       مراجعه: أ.د. أحمد عكاشه، أ.د. طارق عكاشه

 

1. (1)قسم بحوث خدمات الصحة النفسية و الإسكان، الكلية الملكية بلندن، المملكة المتحدة
2. (2)قسم الطب النفسي بكلية الطب جامعة أديس أبابا، إثيوبيا
3. (3)قسم الطب النفسي، الجامعة الفيدرالية ساو باولو، البرازيل
4. (4)مركز دارتموث لأبحاث الطب النفسي، لبنان
5. (5)المعهد القومي للصحة النفسية، المركز القومي للأمراض النفسية و العصبية، طوكيو، اليابان
6. (6)معهد دوجلاس للصحة النفسية و جامعة ماكجيل، مونتريال، كندا
7. (7)لجنة الصحة النفسية، ولينجتون، نيوزيلندا
8. (8)مؤسسة بحوث مرض الفصام، شيناي، الهند

 

تقدم هذه الورقة توجيهات عن الخطوات المطلوبة وعن المعوقات والأخطاء التي يجب تجنبها لتوفير الرعاية المجتمعية في مجال الصحة النفسية، وتهدف الوثيقة أن تكون ذات فائدة عملية ومحل اهتمام الأطباء النفسيين في كل أنحاء العالم في تطوير الرعاية النفسية المجتمعية للبالغين الذين يعانون مرضاً نفسياً .

وترد التوصيات الرئيسية فيما يتعلق بالحاجة إلي تنسيق السياسات والخطط والبرامج ، والحاجة إلي تطوير مستوي الخدمات المقدمة لكافة السكان ،وعلي أهمية الوعي المجتمعي عن المرض النفسي وأثر ذلك في زيادة طلب المساعدة، وللقيام بتأسيس إعتمادات مالية وميزانيات فعالة لدعم الخدمات في المجتمع بصورة مباشرة.

واعتمدت استنتاجات الورقة إلي مراجعة الدروس المستفادة من التراكم العملي في الرعاية النفسية المجتمغيةالحديثة في كل أنحاء العالم ،مع تركيز خاص علي الإجراءات الاجتماعية والحكومية المطلوبة علي المستوي القومي ( الوطني ) والخطوات المطلوبة لقيام نظام للصحة النفسية علي الصعيد المحلي ،واعتمدت أيضا علي الدروس المستفادة من المهنيين والممارسين وكيفية الاستفادة القصوى من خبرات مستخدمي الخدمة والأسر وغيرهم من الرعاة بصورة أكثر فاعلية.

الكلمات الرئيسية:

الرعاية الصحية النفسية المجتمعية، نموذج الرعاية المتوازنة، خدمات الصحة النفسية، حقوق الإنسان، الوعي المجتمعي، الموارد البشرية، الأطباء النفسيين، التدريب، ضمان الجودة.

( الطب النفسي العالمي 2010-67,9-77 )

أقر مجلي إدارة الجمعية العالمية للطب النفسي في عام2008 خطة عمل في العام الثالث من رئاسة البروفيسور (ماريو مايا) للمنظمة .

وأحد عناصر هذه الخطة هو تقديم إصدار خطوط إرشادية في موضوعات عملية تهم الأطباء النفسيين عالميا.

وتقدم الوثيقة العالمية إرشادات حول الدروس المستفادة وتجنب الأخطاء لتطبيق الرعاية في مجال الصحة النفسية

وسنقوم في المنشورات اللاحقة بوصف التحديات الجديرة بالذكر والحلول التي تم تحديدها في مناطق مختلفة في كافة إنحاء العالم بصورة أكثر تفصيلا.

تعتبر مشكلات الصحة النفسية شائعة ، ويعاني حوالي 25% من الأشخاص في جميع أنحاء دول العالم النامية من واحد أو أكثر من الاضطرابات النفسية في مرحلة ما من حياتهم (3)، فهم يساهمون في زيادة العبء العام للأمراض الذي يقاس بسنوات الحياة المتأثرة بالعجز(DALYS )واعتبرت الأمراض النفسية والعصبية في عام 2004 مسئولة عن 1, 13% من كل سنوات الحياة المتأثرة بالعجز عبر العالم ، حيث يمثل مرض الاكتئاب النفسي أحادي القطب وحده نحو 3 ,4% من كل سنوات العمر المتأثرة بالعجز. وبالإضافة إلي ذلك، ففي كل العالم يعزي بشكل مباشر 1 ,2% من حالات الموت إلي اضطرابات نفسية وعصبية. وتساهم حالات الانتحار بنسبة 1,4% إضافية في حالات الموت، بالإضافة إلي أن 86% من حالات الانتحار تتم في البلاد ذات الدخل المنخفض أو المتوسط في كل العام (4) .

وذكرت دراسات فحصيه بعد مراجعة الدراسات النفسية التشريحية انتشار متوسط الأمراض النفسية بين المنتحرين في 91% من الحالات وتعتبر الأمراض النفسية – لهذا عبئا كبيرا علي الأفراد وذويهم عبر العالم ، إذا اعتبرنا تدني جودة الحياة وانخفاض متوسط العمر المتوقع . ويعد توفير خدمة عالية الجودة أمرا حيويا في تخفيف هذا العبء. وفي هذا السياق يهدف هذا التقرير إلي تقديم إرشادات حول الخطوات والعوائق والأخطاء التي يجب تجنبها أثناء تطبيق الرعاية المجتمعية للصحة النفسية، وتقديم توصيات واقعية قابلة للتنفيذ لتطوير الرعاية الصحية النفسية المتوجهة للمجتمع عبر العالم خلال العقد القادم.

وسنحاول أن تكون هذه الإرشادات ذات فائدة عملية للأطباء النفسيين ولكل العاملين في مجال الصحة النفسية والصحة العالمية علي كافة المستويات بما في ذلك:واضعي السياسات ، المندوبين الحكوميين، الممولين ،منظمات المجتمع المدني ومستخدمي الخدمة ومقدموها .

ورغم أن التناول كان بشكل عام إلا أن التركيز كان بشكل رئيسي علي الدول ذات الدخل المنخفض والمتوسط وذلك لأن التحديات في هذه الدول هي الأكثر بروزاً .

 

 

ماهي الرعاية الصحية النفسية المتوجة للمجتمع؟

 

محاولة لتعريف الرعاية الصحية النفسية المتوجة للمجتمع؛نجد أن هناك تباين شاسع في ذلك حتي داخل البلد الواحد ومن الناحية التاريخية ، ففي الدول الأكثر تقدماً اقتصادياً ، فإنه يمكن تقسيم تقديم الخدمة الصحية النفسية إلي ثلاثة مراحل: (8)

• مرحلة ازدهار الملاجئ (بين عامي 1880 حتى 1955) تمت من خلالها بناء ملاجئ ضخمة تم إنشائها في أماكن بعيدة ومعزولة عن المجتمعات التي تخدمها.
• مرحلة انحسار الملاجئ أو (تجريد المؤسسات ) ( حوالي 1955) والتي تتميز بشيوع تقديم الخدمات الصحية النفسية في المجتمع ، وكانت الأكثر قربا من المجتمعات السكانية التي تقوم بخدمتها.
• مرحلة إعادة تشكيل الخدمات الصحية النفسية وفقآ لمنهج يقوم علي الأدلة       حيث يحدث توازن وتكامل بين عناصر كل من الخدمات المجتمعية وخدمات المستشفي.

يتم تقديم الخدمات من خلال(نموذج الرعاية المتوازنة ) في أماكن قريبة من المجتمعات التي تخدمها مع تقليص الخدمات للحالات الحرجة في عنابر ملحقة بالمستشفيات العامة.

ويتم تحديد الأولويات بين ثلاثة أماكن وفقآ للموارد المتاحة( قليلة ، متوسطة ، عالية ) :

1. 1.ففي الأماكن قليلة الموارد يتم التركيز علي تأسيس وتحسين قدرة إمكانيات الرعاية الصحية الأولية لتقديم خدمات الصحة النفسية في ظل محدودية الدعم المخصص . ويحدث معظم –إن لم يكن كل- التقييم والعلاج في أماكن الرعاية الصحية الأولية أو بالتعاون مع المعالجين التقليديين / الريفيين.علي سبيل المثال –في إثيوبيا – يتم تقديم معظم الرعاية من خلال الأسرة / المجتمع القريب ( الجيران والأقارب ) ، ويتم علاج 33% من الحالات التي تعاني من اضطراب الاكتئاب المزمن من خلال الرعاية الصحية الأولية أو المعالجين التقليديين (12،13).
2. 2.في الأماكن متوسطة الموارد ؛ فبالإضافة إلي الرعاية الصحية النفسية الأولية فمن الممكن تطوير مستويات أخري من خدمات الرعاية الصحية النفسية للبالغين، كلما سمحت الموارد في خمس مجالات:عيادات خارجية، عيادات متنقلة، فرق للصحة النفسية المجتمعية، خدمات الحالات الحرجة في المستشفيات ، الرعاية المتمركزة علي المجتمع التي تتضمن الإقامة ، العمل ، الوظيفة وخدمات التأهيل .
3. 3.في البلدان ذات الموارد المرتفعة ، فبالإضافة إلي الخدمات المذكورة سابقا فإن هناك خدمات أكثر تخصصا يتم تقديمها لمجموعات معينة من المرضي ويتم تقديم الخدمات في المجالات الخمسة التي سبق تناولها في الأماكن متوسطة الموارد ، وممكن أن يتضمن ذلك علي سبيل المثال-عيادات خارجية متخصصة ، عيادات متنقلة، فرق علاج مجتمعي، معالجة في الرعاية المركزة ، فرق التدخل المبكر، فرق حل الأزمات ، منازل خاصة بالأزمات ، الرعاية المجتمعية التي تتضمن الإقامة في الحالات الحادة والمستشفيات النهارية ، مراكز الرعاية النهارية غير الطبية ، خدمات التعافي والتوظيف والتأهيل .

ويأخذ هذا المنهج المتوازن في الاعتبار الرعاية المتوجهة للمجتمع :-

وتتميز الرعاية المتوجهة للمجتمع في الأماكن قليلة الموارد ب:

-        التركيز علي احتياجات السكان والصحة العامة .

-        اكتشاف الحالات ورصدها في المجتمع .

-        خدمات محلية يمكن الوصول إليها ( بمعني انه يمكن الوصول إليها.

-        مشاركة اجتماعية في صنع القرار والتخطيط والتنفيذ لنظم الرعاية الصحية النفسية.

-        تمكين المستخدم من الاعتماد علي نفسه لخدمة الأفراد والأسر .

-        دعم الخدمات المتبادلة بين مستخدمي الخدمة .

-        معالجة أولية بواسطة الرعاية الصحية الأولية أو من الفرق المجتمعية.

-        وجود بدائل متدرجة للتحويل إلي فرق متخصصة و/ أو آسرة في المستشفيات إذا كان ذلك ضروريا.

-        التعاون مع منظمات المجتمع المدني (علي سبيل المثال في مجال التأهيل ) .

-        توفير شبكات علي كل مستوي تتضمن خدمات مختلفة تربط بين المجتمع والمعالجين التقليديين والدينيين.

ولذلك تعتمد الرعاية ذات التوجه المجتمعي علي مجموعة واسعة من الممارسين ومقدمي الخدمة ، ونظم الرعاية والدعم ( من الناحيتين المهنية وغير المهنية ).

وعلي الرغم من مكونات معينة قد تلعب دورا أكبر أو اقل في بيئات مختلفة اعتمادا علي النطاق المحلي والموارد المتاحة لاسيما الفرق المدربة .

 

 

القيم الأساسية وحقوق الإنسان

 

إن الدعامة الأساسية لتطبيق رعاية صحية مجتمعية ناجحة هي مجموعة من المبادئ تتعلق من ناحية بقيم المجتمع ومن ناحية أخري بأهمية حرية الفرد في تقرير مصيره وحق المصابون بمرض نفسي في معاملتهم كبشر وكمواطنين في المجتمع . (14 ، 15 )                                                                                      

وتؤكد خدمات الصحة النفسية المجتمعية علي أهمية معالجة وتمكين الناس من العيش في المجتمع بطريقة تحافظ علي صلتهم بعائلتهم وأصدقائهم وعملهم ومجتمعهم .

وفي هذا السياق يتم الإقرار ويتم دعم أهداف الفرد ومصادر قوته لتحقيق الشفاء في المجتمع.

المبدأ الأساسي لدعم هذه القيم هو التسليم بحق إفراد المجتمع في الحصول علي الخدمات بشكل عادل في بيئتهم المحلية الخاصة بهم مع الاعتراف بحقيقة إن المرض النفسي قد ينهك بعض الناس بشكل ملحوظ ، فإن الخدمات الصحية المجتمعية تسعي إلي تقوية عزيمة المريض النفسي وسرعة مشاركته في اتخاذ القرار الخاص بالطريقة التي يعالج بها .

ونظراً لأهمية الأسرة في عملية الدعم واتخاذ القرار والعلاقات الرئيسية فإن مساهمتهم "بعد اخذ الموافقة من مستخدمي الخدمة " في عملية التقييم وخطط العلاج والمتابعة هي قيمة أساسي في النموذج المجتمعي لتقديم الخدمة.

تم تحديد العديد من المواثيق التي تهدف إلي حماية حقوق مستخدمي الخدمة كمواطنين وكبشر ، وتضمن ذلك الميثاق الصادر حديثا من الأمم المتحدة حول حقوق الإنسان والإعاقة والدساتير الأكثر تحديدا قبل مبادئ الأمم المتحدة لحماية الأشخاص المصابون بالأمراض النفسية والنهوض بالرعاية النفسية الذي تم إقراره في عام 1991. (18) تحدد المواثيق الأخرى الدولية والإقليمية والوطنية حق الفرد في أن يعالج بدون تمييز وعلي نفس الأسس كباقي الأفراد وبافتراض الأهلية القانونية له حتى يثبت بشكل واضح عدم الأهلية، كما أن من الضروري مشاركة الأفراد ذوي الإعاقات في وضع سياسات تنمية الخدمات وفي وضع القرارات التي تؤثر بشكل مباشر عليهم .

تم كتابة هذا التقرير لينحاز بوضوح لمتطلبات ميثاق الأمم المتحدة لحقوق الأشخاص ذوي الإعاقة والمعاهدات والمواثيق ذات الصلة.

 

الأساليب المستخدمة في اللجنة محددة المهمة التابعة للجمعية العالمية للطب النفسي

 

تم إعداد هذه التوجيهات بالأخذ في الاعتبار المبادئ الأخلاقية الأساسية والحقائق ذات الصلة والخبرات المتراكمة للمؤلفين ومعاونيهم وبالإضافة إلي الأدلة المتاحة ، تم عمل أبحاث منهجية في الأدبيات العلمية وذلك لتحديد بناء ووظيفة وفاعلية خدمات الصحة النفسية المجتمعية والعقبات التي تحول دون إنجازها .

ولقد تم ترتيب البحث في الأدبيات العلمية ليشمل معظم مناطق منظمة الصحة العالمية مما يعكس مضمون المؤلفين الأساسية للتقرير وهناك قصورا في هذه الطريقة – حيث إن منطقة شرق البحر الأبيض المتوسط التابعة لمنظمة الصحة العالمية لم يتم تمثيلها بشكل كامل ، كما أن هذا التقرير قام بالتركيز علي خدمات الصحة النفسية للبالغين ، ووفقا لهذا التقرير فإن هذه الإرشادات لم تعطي اهتماما لاحتياجات الأشخاص الذين يعانون من عته الشيخوخة والقصور الفكري والأطفال الذين يعانون من اضطرابات نفسية .

تختلف الأبحاث باختلاف الخبرات المحلية والموارد . تم البحث في الشبكة العنقودية وتم بحث قادة البيانات في موقع المعلومات:

         EMBASE,Psyc INFOSci ELO,(ISI) World Cat Dissertations and theses (OCLC) and Open Sigle

 

وتم تكييف عمليات البحث وفقا لكل قاعدة بيانات لمصطلحات M.E.S.H. والكلمات المرتبطة بخدمات الصحة النفسية المجتمعية والأمراض النفسية الشديدة والمصادر الأخرى الاليكترونية غير المفهرسة مثل منظمة الصحة العالمية ، ومنظمة الصحة لكل أمريكا ، الجمعية العالمية للطب النفسي وغيرهم من جمعيات الصحة النفسية ومواقع وزارات الصحة الخاصة بكل بلد ثم البحث في جوجل (Google) عن كتب PDFS التي احتوت علي كلمات (الصحة النفسية المجتمعية) التي تم نشرها في الدول الأوروبية والأفريقية . وافتقدت عمليات البحث علي المقالات التي نشرت بلغات يتحدث بها المؤلفين الذين ينتمون إلي مناطق منظمة الصحة العالمية. كما قام المؤلفون بطلب المشورة ذات الصلة من استشاريي منظمة الصحة العالمية في المناطق المختلفة. تم استكمال الأبحاث الاليكترونية بالبحث في قوائم المراجع لكل الأبحاث المختارة ، تم عمل بحث يدوي لهذه الموضوعات لأهم ثلاثة مجلات ذات الصلة بأفريقيا ( المجلة الأفريقية للطب النفسي ) (مجلة الطب النفسي لجنوب إفريقيا) ( المجلة العالمية للطب النفسي ) من خلال الخمس سنوات السابقة .

بالإضافة إلي ذلك تم تحديد النصوص الرئيسية التي تشمل أوراقا وفصولا من كتب نشرت بواسطة كاتب التقرير الحالي. والطبعات الخاصة لمجلة اللانسيت (lancet) حول ( الصحة النفسية الشاملة ) ومطبوعات منظمة الصحة العالمية التي احتوت علي معلومات حول خدمات الصحة النفسية المجتمعية عبر العالم .

بالنسبة لإفريقيا، فلقد تم تنفيذ أبحاث أصلية لاستكمال البيانات المنشورة ، اكمل 21 خبيرا إقليميا استبيان تقريري ذاتي شبه مقيد متعلق بخبراتهم في تطبيق الرعاية الصحية النفسية المجتمعية في البلاد الواقعة جنوب الصحراء (34) . وهؤلاء الخبراء من أحدي عشر دولة ، ومنظمة أهلية ناشطة في العديد من بلاد جنوب الصحراء.

 

 

 

القضايا المشتركة التي تم التوافق عليها

في تطبيق خدمات الصحة النفسية المجتمعية

 

يمكن أن تلعب الاختلافات الدولية والحضارية دورا مميزا في تشكيل ماتحتاجه خدمات الصحة النفسية المطلوبة والممكن تلبيتها في إطار الأماكن المحلية ( وعلي الأخص علي مستوي الموارد المالية المتاحة 28) ورغما عن ذلك فأثناء إعداد هذا التقرير فؤجئنا إن معظم المحاور الأساسية ( في كل من التحديات والدروس المستفادة ) تنطبق علي العديد من الدول والمناطق ، وبالتالي فسوف نناقش فيما يأتي كل محور من هذه المحاور الأساسية بالترتيب . (كل في دوره )

 

السياسات ، الخطط ، البرامج :

أحد التحديات التي تواجه مجتمعات عديدة عبر العالم هي صعوبة وضع أفكار ونوايا الخدمة الصحية النفسية المجتمعية حيز التنفيذ .ونميز هنا بين :

- السياسات الوطنية ( وسياسة المنطقة أو سياسة الولاية في البلدان التي توضع السياسات الصحية فيها علي هذا المستوي )التي تعطي بيانا إستراتجيآ شاملا ( علي سبيل المثال خلال فترة من خمس إلي عشر سنوات) والذي يعطي التوجه العام للرعاية الصحية النفسية .

 

-     خطة التنفيذ ، وثيقة إجرائية توضح خطوات محدودة تحتاجها لتنفيذ السياسات الوطنية ( علي سبيل المثال ، ماهي المهام المطلب إتمامها ، بواسطة من ، ومتى وبأي موارد –وتحديد طرق عمل التقارير )، والحوافز والعقوبات إذا تم إنجاز المهام أولم يتم.

-     برامج الصحة النفسية: خطط محددة إما لمناطق محلية ( علي سبيل المثال منطقة أو مقاطعة) أو لقطاع معين (علي سبيل المثال الرعاية الأولية ) وهذه الخطط تحدد كيف يمكن أن يتم تطوير أحدي مكونات نظام الرعاية.

وطبقا للأطلس الخاص بمنظمة الصحة العالمية للصة النفسية ، 62,1% من البلاد في جميع إنحاء العالم لديها سياسة للصحة النفسية ، 69,6% لديها برنامج للصحة النفسية في عام 2005 (بالإضافة إلي الرعاية الصحية النفسية تشمل 68,3% من سكان العالم علي التوالي )لاتمتلك العديد من البلدان مثل هذه السياسات وهي من الدول ذات الموارد المنخفضة ، وحتى في الدول التي تطبق سياسات الصحة النفسية الشاملة والمرتكزة علي الأدلة فإن مشاكل تطبيق هذه السياسات عديدة وشائعة وقد تعود بعض الأسباب إلى الفريق الصحي الذي لا يرضى القبول بهذه السياسات بسبب صعوبة قبول وتنفيذ الأدوار المتغيرة (33،53)،وأيضا

لعدم إتاحة المعلومات القائمة على الدليل والإرشادات للفريق الصحي ،والدعم غير المناسب،والتدريب غير الكافي للعاملين في مجال الرعاية الصحية،وغياب آليات التدريب والإشراف للفريق الصحي،وضعف الإشراف والدعم،وفوق كل ذلك غياب الموارد البشرية.

     ولذلك فان خطط تنفيذيه عمليه ومفصلة(تأخذ في الاعتبار الموارد المتاحة)تعتبر ضرورية لتقديم خدمة صحية مجتمعية مؤثرة.

 

 

 

 

 

رفع مستوى الخدمات لصالح كل السكان

 

     التحدي الآخر الذي يحتاج إلى الانتباه في كل العالم هو الفجوة الهائلة بين احتياجات السكان للرعاية الصحيه النفسية(الانتشار الحقيقي للإمراض النفسية)وبين ما يقدم فعليا من رعاية نفسية(نسبة انتشار المعالجة)، ويسلط هذا الضوء على أهمية زيادة الخدمات المقدمة للسكان ككل .

     تؤكد الأدلة على إن العبء المادي الذي تسببه الاضطرابات النفسية لم تقابل باستثمارات كافية لمعالجتها في مجال الصحة النفسية(29).

     وهذه الفجوة العلاجية أكثر وضوحا في الدول ذات الموارد القليلة،حيث إن ما يزيد عن 75% من الذين يعانون من اضطرابات نفسية لا يتلقون أي علاج أو رعاية على الإطلاق ويتم إنفاق اقل من2% من ميزانية الدول على الصحة النفسية،في حين أن البلدان ذات الدخل المرتفع لديها في المتوسط 10,50 طبيب نفسي و32,95ممرض نفسي لكل 100,000من السكان ،في حين إن في البلاد ذات الدخل المنخفض هناك فقط 0,05 و 0,16 على التوالي.

   علاوة على ذلك، حتى داخل الدولة نفسها فان نوعية ومستوى الرعاية غالباً ما يختلف اختلافاً كبيراً طبقاً ل (على سبيل المثال مجموعة المرضى والمكان – يتم عادة تقديم الخدمة بشكل أفضل في المناطق الحضارية ) أو العوامل الاقتصادية والاجتماعية.

   وبالمثل، يتم توجيه 10% فقط من أبحاث الصحة النفسية بشكل عام لمواجهة احتياجات 90% من السكان

الذين يعيشون في الدول منخفضة الدخل، ويهتم جزء بسيط من هذا النشاط البحثي بتطبيق وتقييم التدخلات والخدمات،ولرفع مستوى الخدمة فانه من الضروري وجود طرق لتقدير الموارد المطلوبة.

 

   تم تطوير طريقة منهجية لوضع الأولويات في بحوث الصحة النفسية للأطفال والتي تضع في الاعتبار أن تكون التدخلات فعالة ودائمة ومتاحة بأسعار مقبولة لتخفيف عبء المرض.

     طبقت مجموعة المبضع( Lancet) للصحة النفسية الشاملة منهجيه مشابهه،حيث طلبت التركيز على أربع مجموعات من الاضطرابات عند وضع الأولويات لأبحاث الصحة النفسية الشاملة وهى: الاكتئاب والقلق وغيره من الاضطرابات النفسية الشائعة،الكحول وغيره من الاضطرابات الناتجة عن سوء استخدام المواد،الاضطرابات النفسية فى الأطفال والمراهقين،الفصام والاضطرابات الذهانية الأخرى،مع التوصية بان تتم هذه التدخلات من قبل غير المتخصصين في الصحة النفسية من خلال منافذ الخدمة الروتينية الموجودة،في حين آن على المتخصصين أن يلعبوا دورا فعالا في تنمية بناء القدرات وفى الإشراف(38)،

تم مؤخرا اقتراح إجراء مراجعة شاملة لرزمة الرعاية المقدمة لستة من الإضرابات النفسية والعصبية الرئيسية:اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة،سوء استخدام الكحول،العته،الاكتئاب،الصرع والفصام كوسيلة لمد العلاج لها فى البلدان منخفضة الدخل.

     وسيتم نشر مجموعة شاملة من الإرشادات العلاجية المناسبة للدول منخفضة الدخل بواسطة منظمة الصحة العالمية عام2010 كجزء من برنامج mhGApا

ويتم مؤخرا القيام بمسح لمستوى الإتاحة والملائمة للعلاجات المختلفة لمعظم الاضطرابات النفسية الشائعة في مختلف المراحل العمرية بواسطة الجمعية العالمية للطب النفسي بالاشتراك مع الجمعيات الأعضاء فيها.

 

الوعي المجتمعي عن الأمراض النفسية

 

ثمة عائق مشترك في تحديد وعلاج الاضطرابات النفسية في كل بلاد العالم وهو غياب الوعي فى المجتمعات بتلك الاضطرابات مع وصمة العار والتمييز ضد الأشخاص الذين يعانون من اضطرابات النفسية واسعة الانتشار.

   ويعد الوعي بتلك المشكلات أمرا ضروريا،حيث يؤدى إلى زيادة طلب الخدمة للأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نفسية من الرعاية ا لصحية الأولية.

   تم استخدام استراتيجيات رئيسة ثلاثة لتقليل وصمة العار والتمييز: الاحتجاج،التعليم،التواصل الاجتماعي

     الاحتجاج:بواسطة من يعانون من وصمة العار أو من الأفراد العاديين الذين يدعمونهم، وعادة ما يحدث ذلك ضد العبارات العامة التي تؤدى إلى وصمة العار والتي تتضمنها التقارير الإعلامية والإعلانات.

     وعلى سبيل المثال فلقد نجحت الكثير من التدخلات الاجتماعية ضد الإعلانات والمسلسلات التليفزيونية المحرضة على الوصمة في تقليل المقولات السلبية العامة،وبالتالي فمن الواضح إن هذه الاحتجاجات مفيدة جدا، ومع ذلك جدلا حول أنها وسيلة غير فعالة لتحسين التوجهات نحو مرضى الاضطرابات النفسية.

   وتهدف التدخلات التعليمية إلى تقليل وصمة العار –باستبدال الأساطير والخرافات والصور النمطية السلبية بالحقائق- بين أفراد المجتمع.

   ولكن، تشير الأبحاث المتعلقة بالحملات التعليمية إلى أن التغييرات السلوكية غالباً لا يتم تقييمها.

   ألاستراتيجيه الثالثة هي عملية التواصل الاجتماعي الشخصي مع مرضى الاضطرابات النفسية،فعلى سبيل المثال،في عدد من المدارس الثانوية ،وأقسام الشرطة تم عمل تواصل اجتماعي مع عمليات التعليم ،وظهر إن التواصل الاجتماعي الشخصي هو الأكثر فاعلية.

وقد تشمل العوامل التي تؤدى إلى خلق بيئة صالحة للتواصل بين أفراد المجتمع والحد من وصمة العار،الأوضاع المتساوية للمشاركين،التفاعل التعاوني،والدعم المؤسسي لمبادرات التواصل.

وتحتوى عادة برامج التثقيف والتواصل الاجتماعي-المضادة لوصمة العار والتمييز-النموذج البيولوجي الوراثي ويتم التركيز على هذا النموذج،حيث إن النظر إلى الاضطرابات النفسية على أنها مشكلة بيولوجية وراثية-عاده-ما يقلل من العار واللوم المصاحب لها ..

وهناك دلائل تدعم هذه التوقعات المتفائلة (أي أن النموذج الذي يعزى الاضطرابات النفسية إلى أسباب بيولوجية ووراثية يقلل الوصمة) عن طريق تقليل اللوم.

   ولكن التركيز على العوامل البيولوجية الوراثية قد يزيد الإدراك بأن الأشخاص المصابين بالاضطرابات النفسية هم مختلفين جذرياً عن باقي أفراد المجتمع الأسوياء ، و بالتالي ارتبط هذا التفسير بزيادة المسافة الاجتماعية (47).

وبالتالي، فإن الرسالة التي تقول أن الاضطرابات النفسية هي (بيولوجية) أو(عصبية) هي مبسطة بشكل مخل، و لا تساعد في تقليل وصمة العار، بل إنه في البلاد منخفضة الدخل، نقل الرسالة التي تؤكد على الطبيعة الوراثية للاضطرابات النفسية قد تغذى الوصمة-على سبيل المثال-تجعل الزواج أكثر صعوبة.

تجرى على الصعيد القومي والمحلى مبادرات للقضاء على التمييز ضد الاضطرابات النفسية، وتتبنى هذه الحملات نهج التسويق الاجتماعي، وعادة ما تركز على مجموعات مستهدفة.

 

وحملة (لقد حان الوقت للتغيير) في انجلترا، مثال لحملة وطنية كبيرة متعددة الأوجه وهى حملة جمعت بين دعاية وسائل الإعلام والمبادرات المحلية لتسهيل عملية التواصل الاجتماعي بين أفراد المجتمع ومستخدمي خدمات الصحة النفسية، بالإضافة لاستهداف مجموعات بعينها مثل طلبة كلية الطب والمعلمين.

   تم تقييم البرنامج بواسطة مسح عام لتقييم المعلومات والاتجاهات والسلوك وأيضاً بقياس مقدار خبرات التمييز التي يتعرض لها المرضى النفسيين.

   ظهرت حملات مماثلة في بلدان أخرى مثل حملة (شاهدني) في اسكتلندا ، (العقول كنوز) في نيوزيلندا ومبادرة الجمعية العالمية للطب النفسي ضد الوصمة، بالإضافة إلى البرامج المماثلة في (بلدان أخرى)والتي تضم (اليابان،البرازيل،مصر،نيجيريا) والتي كانت لها نتائج ايجابية.

واختصاراً، فإن هناك دلائل على فاعلية الإجراءات ضد التمييز(التعصب).

وبملاحظة كثر دقة، تضح أ التمييز بين الأفراد، التمييز الهيكلي وسياسة التمييز الذاتية أدت إلى آليات من التمييز لا حصر لها .

   وإذا تم حظر آلية واحدة من أشكال التمييز أو تقليلها من خلال المبادرات الناجحة، قد تنشأ طرق أخرى للتمييز، ولهذا فنحن نحتاج بشدة إلى تغيير جذري في الاتجاهات والسلوكيات التمييزية لكل الأطراف للحد من هذا التمييز بشكل كبير.

 

 

نحو تطوير توافق قوي حول الاشتباك

 

يعتبر التزام والتعاون بين كل الأطراف – بتنوعهم العريض – في هذا المجال جوهري لتطبيق ناجح للرعاية الصحية النفسية المتوجهة للمجتمع.فمن الضروري امتلاك رؤية ممنهجة لعملي التغيير، وهناك حاجة إلي دعم السياسة ،إعفاء مجالس الإدارة ، والمدراء في قطاع الصحة الذين قد ليكون اهتمامهم الأساسي الصحة النفسية، الأطباء وداعمي منظمات المجتمع المدني ومستخدمي الخدمة ، والمعالجين التقليديين والدينيين ، ويحتاج الأمر إلي إستراتجيات مختلفة لحثهم علي الالتزام بالتغيير المطلوب .

و يشتمل فريق الإدارة للتغيير علي مجموعة من الأشخاص ذوي الخبرات المتنوعة. عموماً، فإن وجود أسباب وأهداف واضحة للتحول إلي الرعاية الصحية المتوجهة للمجتمع هو أمر حتمي ويجب أن يكون من خلال رسائل محدودة وموجزة ومدعومة بالأدلة، والاتساق .. يحتاج الأمر إلي الكثير من العمل من خلال اللقاءات والاتصالات مع الناس لتطوير التوافق علي التغيير .

وتحتاج وسائل التواصل إلي تضمين مادة مكتوبة وفرص للاجتماع مع المجموعات ذات الصلة.يحتاج السياسيون ورجال الإدارة إلي دراسات جدوى مقنعة ، ويحتاج الآخرون إلي ملخصات للخطط وعرض شرائح وفرص لعمل اجتماعات من خلال المشاريع والمقترحات.

تعد الآن الرسائل اللأكترونية والمواقع علي شبكة المعلومات العنكبووتية العالمية وبحوث المسح والاستقصاء مكملا ذو قيمة في هذه العملية .

ويجب أن ينصب التركيز علي الرغبة في التواصل بإيمان وحسن نية وعمل ذلك بقلب مفتوح وبأمانة ، وبكل مانستطيع لإقناع الناس بفوائد عملي التغيير .

ومن الضروري أن نأخذ في الاعتبار الحالات قد نضطر إلي مواجهة التحيز والمصالح الشخصية ، ومع بداية العملية سيكون مفيدا وضروريا تحديد من سيدعم هذا التغيير ومن سيعارض أن يكون هناك إستعداداً للاستماع إلي مخاوفهم وإيجاد طرق لدمجهم في عملية التخطيط والتنفيذ إن أمكن ، وذلك يعطي الفرص للأفراد للشعور بأنهم منخرطون في العملية .وعند حدوث ذلك فإن الشجاعة والصلابة ستصل إلي بقايا الاستبداد –بالجدية والتصميم علي التغيير سيشجع ذلك الداعين علي الاعتقاد بان طموحهم لرعاية صحية نفسية أفضل سيتحقق

وسيشجعهم ذلك بالتداعي.

   يحتاج إدراج الأطراف ذات الصلة إلي توافر فرص للاجتماعات الرسمية وغير الرسمية وتلقي النصائح والعمل من خلال قضايا محددة.

ولتحقيق ذلك فان تأسيس مرجعية-مبكرا- في هذه العملية هوآلية محورية،ويجب تضمين كل الأطراف،خصوصا مستخدمي الخدمة،الأسر،الاطباءومقدمي الخدمة الذين لهم دورا أساسيا في تيسير إدماج أنظمة الرعاية بشكل اكبر في هذه العملية.

و في حين –إن من الضروري- تنفيذ العملية بأكملها من خلال الاجتماعات والاتصالات الرسمية فان من المهم أيضا الترحيب بالدعوة إلي اجتماعات غير رسمية عندما يتطلب الأمر ذلك في حالة نشوب الأزمات.

وينبغي أن تؤدى عملية التشاور إلى إدماج المساهمين في كل من الاتجاهين "من أسفل إلى أعلى"ومن "أعلى إلى أسفل"في عملية التغيير.

 

   يعتبر إعداد التقارير الدورية عن التقدم في عملية التغيير بمثابة وسيلة أساسية للحفاظ على الثقة وبناء الاهتمام بعملية التطبيق الناجحة.

   ومن المهم أن نأخذ في الاعتبار إن خدمات الصحة النفسية الجيدة تتطلب تأسيس آليات للتأكد من أن آراء مستخدمي الخدمة وعائلاتهم ومقدمي الخدمات للمجتمع مسموعة بصفة مستمرة ، والهدف من ذلك ببساطة لا يتمثل في تحقيق تغيير غير مستمر، ولكن الهدف هو تعزيز وتحسين الجودة بصفة مستمرة و بها يشعر مستخدمي خدمات الصحة النفسية بأنهم قد حصلوا علي نقلة نوعية في الخدمة المقدمة، وبدون هذه الاتحادات الفعالة والموحدة، فإن صانعي السياسات سيجدون أنه من السهل عليهم تجاهل الاحتياجات المجزئة للقطاع المتناثر للصحة النفسية وفي المقابل الاستجابة الايجابية لمجالات الصحة الاخري (على سبيل المثال:الايدز) التي تمثل توجه موحد ومنظم داخليا وبعدد صغير من أولويات متفق عليها.

 

أخطاء يجب تجنبها

 

ترتكب أخطاء عدة رئيسة في عملية تطبيق الرعاية الصحية النفسية المجتمعية، أولاً: لابد من الاهتمام بعناية بتسلسل الأحداث للربط بين غلق آسرة المستشفيات وتطوير الخدمات المجتمعية.

   فمن المهم تجنب عدم تقديم الخدمات التي تقدم في المستشفيات دون عمل الخدمات المترتبة على ذلك والتي يجب أن تكون موجودة لدعم المرضي الخارجون من المستشفيات والتحويلات الجديدة،وكذلك تجنب إنفاق الميزانيات علي الخدمات المجتمعية بينما ماتزال الرعاية الصحية في المستشفيات قائمة علي نفس المستوي القديم.

وعلي وجه الخصوص، فإننا نحتاج في كل مرحلة من مراحل عملية التحول أن يكون هناك توازنا بين عدد كافي من الآسرة ( خصوصا للحالات الحادة ) وبين العناصر الأخرى من نظام أوسع للرعاية يستطيع مساندة الأشخاص في الأزمات الحادة.

ويتمثل الخطأ الشائع الثاني في محاولة عمل نظام إصلاحي دون إشراك كل الأطراف ذات الصلة.

وتحتاج مثل هذه المبادرات إلي إشراك الأطباء النفسيين والذين قد يشعرون بأنهم إزاء قرارات تأتي من اعلي إلي أسفل وقد يتفاعلون إما لمصالح المرضي أو لمصالحهم الشخصية بمحاولة تأخير أو منع هذه التغييرات.وبالنسبة للأطراف الأخرى المهمة في هذا المجال والذي يجب إشراكهم بشكل مباشر هم صانعي السياسات والسياسيين ، مخططي الخدمة الصحية ، مستخدمي الخدمة والراعين ومقدمي الخدمة ويتضمن هؤلاء العاملين في الحكومة والقطاع الخاص ،منظمات المجتمع المدني المحلية والدولية ،وهؤلاء العاملين في العلاجات البديلة والتكميلية –المحلية ، الدينية والتقليدية ، والجمعيات القومية والمهنية ذات الصلة . تلك المجموعات التي تشترك بشكل كامل في عملية التحويل ستجعل آراءها مسموعة من خلال تقويض تلك العملية.

والخطأ المشترك الآخر هو الربط غير المناسب بين هذا التحويل في الرعاية الصحية النفسية وبين الأيديولوجية الضيقة أو اهتمامات الأحزاب السياسية، وهذا يؤدي إلي عدم الاستقرار ، حيث أن تغيير الحكومة قد يؤدي إلي تغيير سياسات من سبقهم .

وقد يحدث هذا التفكك ايضآ – علي سبيل المثال – بين خطط إصلاح الخدمات المعدة بواسطة الأخصائيين النفسيين والأطباء النفسيين ، أو بين الأطباء النفسيين ذوي التوجه الاجتماعي وهؤلاء ذوي التوجه البيولوجي ، أو بين الأطباء ومجموعات مستخدمي أو مستهلكي الخدمة .

ومهما كانت النقاط المعينة في الاختلاف فإن هذه الصراعات تضعف فرص أن يكون الإصلاح شاملاً ، ومنهجياً ومستمراً ، وذلك أيضاً يزيد من مخاطر أن يرفض صانعي السياسات تبني مشروعات لايتم التوافق عليها من كل عناصر الصحة النفسية .

وتتضمن الموضوعات الإضافية التي من الممكن أن تهدد تكامل الخدمات المجتمعية مايلي :

1- التركيز ألحصري في الخدمات المجتمعية علي الحالات الذهانية بحيث يتم تجاهل الغالبية العظمي من الأشخاص الذين يعانون اضطرابات نفسية أخري أو التعامل معهم من خلال أخصائيين يفتقرون إلي خبرات مناسبة.

2- إهمال الصحة الجسدية للمرضي .

 

 

الدفع مقابل الخدمات(تكلفة الخدمات)

  

     يعد التمويل هو العنصر الجوهري للتنفيذ الناجح لعملية توفير خدمات الصحة النفسية.

       وكما أوضحنا سلفا،فان التمويل في الدول منخفضة الدخل يكون قليلا جدا، وذلك قد يرجع إلي وصمة العار المصاحب للاضطرابات النفسية وغياب الوعي بالفوائد الاقتصادية التي تعود من جراء تحسين الرعاية الصحية النفسية.

     ومن المفترض أن يتم حساب نسبة التمويل التي تقدمه الدولة لرعاية الصحة النفسية طبقا للفوائد العائدة منه مقارنة بالفوائد العائدة من الأشكال البديلة للرعاية، المعلومات اللازمة لعمل مثل هذا التحليل –علي أي حال-غير متوفرة في الدول منخفضة الدخل،وعلاوة علي ذلك ، فمهما كان التمويل ، فإن هناك دائما تركيز علي الخدمات التي تقدم للمرضي المحتجزين في المستشفيات ولتصحيح ذلك فإنه مبدئيا علينا إعادة توزيع الميزانية وتحويل الموارد التي تستخدم في أغراض أخري لزيادة تمويل الرعاية المتوجهة للمجتمع .

ويطرح علي السطح بعد ذلك كيفية دفع تكاليف مقدمي الخدمات العامة ( المستشفيات، البرامج المستقلة، والأفراد مقدمي الخدمة كالأطباء النفسيين ) مقابل الخدمة التي يقدمونها.

إن ابسط أشكال الدفع هو الميزانية الشاملة لكل الإمكانيات والبرامج التي من الممكن أن تستمر من عام إلي آخر بتعديلات طفيفة للتضخم ومرتبات مقدمي الخدمة من الأفراد .

وهذه الآلية البسيطة للدفع لها مزايا بساطة الجوانب الإدارية . وفي نفس الوقت عليها عيبين مهمين ، أولا : عدم تقديم أي حوافز لزيادة كمية ونوعية الخدمة المقدمة، ثانيا : قد تسبب التغيرات السكانية في تزايد الطلب علي الخدمة المقدمة، وبدون اعتبار التغيرات في الطلب المحلي في الحسبان، قد تظهر مع الوقت مشكلة عدم المساواة في الدفع لمقدمي الخدمة . وهذا بدوره قد يؤدي إلي تهديد الحصول علي الخدمة من مقدمي الخدمة المنهكين ومن الممكن أن يؤدي إلي تقديم خدمة أكثر من المطلوب( علي سبيل المثال .. البقاء في المستشفيات لفترات أطول من اللازم ) بواسطة مقدمي خدمة آخرين. وعلي ذلك فإن البلاد ذات القدرات الفنية والإدارية عليها إدخال طرق ‘أكثر تعقيدا تضع هذه المشكلة في الاعتبار.

أما بالنسبة للمستشفيات، هناك بديلا بسيطا وعادلا يمكن تطبيقه في حال تقسيم الرعاية إلي قطاعات وهو تعديل الميزانية علي أساس الكثافة السكانية للمنطقة التي تخدمها المستشفي.

وفي البلاد التي تمتلك قدرات فنية لضبط مستوي المدفوعات للشخص الواحد الذي يتم إدخاله في المستشفي وفقا للمتغيرات الديموجرافية الاجتماعية والتي من المعروف أنها تتعلق باحتياجات الرعاية الصحية النفسية

في المستشفيات ( علي سبيل المثال: الفقر ).

وفي المستشفيات التي تتداخل فيها المناطق التي تقوم بخدمتها يفضل نظام المزج بين الدفع المحتمل ( أي الدفع علي أساس عدد حالات الدخول ) وبين نظام الدفع الآجل ( أي الدفع الذي يعتمد علي عدد الليالي التي تم تقديمها فعليا ) بدلا من الاعتماد ألحصري علي احدهم .

ويشجع نظام الدفع الآجل علي تقديم خدمات أكثر في حين أن الدفع المحتمل – مع العلم بصعوبة تقدير احتياجات الشخص الذي تم إدخاله باضطراب نفسي –من الممكن أن يشجع علي تقليل الخدمات المقدمة .

وبالنسبة للبرامج القائمة بذاتها أو الخدمة من الأفراد فإن الخيارين الرئيسيين في تقدير الميزانية الثابتة أو الراتب هما الأتعاب مقابل الخدمة ونظام ضريبة الرؤؤس . وتساعد عملية دفع الرسوم مقابل الخدمة علي زيادة حجم الخدمات دون النظر إلي نتائج هذه الخدمات.

     فإذا تم دفع أتعاب أكثر مقابل خدمة معينة ( علي سبيا المثال وصف أدوية) ، ودفع أتعاب اقل في مقابل خدمات أخري ( علي سبيل المثال العلاج النفسي ) ، سيؤثر الدفع مقابل الخدمة علي اختلاط الخدمات المقدمة .

بالإضافة إلي ذلك، يميل نظام دفع الأتعاب مقابل الخدمات إلي تزايد التعامل مع المرضي الأخف مرضا، والأقل شكوى، والأيسر في العلاج، وتلقي الحالات الصعبة والمرضي ذو المرض الشديد عناية اقل إلا إذا تم تعديل الدفع مقابل شدة المرض ويطلق عليها ( حالات التسوية المختلطة ) ،

إن الاستخدام الكفء للوقت الإكلينيكي باستخدام الاتصالات التليفونية أو الكمبيوتر يتم تجاهله لأنه لايتم التعويض عنه .

ويشجع نظام دفع ضريبة الرؤؤس علي زيادة أعداد الأشخاص الذين يتم خدمتهم. وقد يؤدي ذلك إلي قدر اكبر من المحاسبة لرعاية مرضي ذوي احتياجات خاصة . وعلي أية حال ، مالم يكن هناك منافسة علي المرضي بين مقدمي الخدمة ، فإن النظام ليقدم أي حوافز لجودة لخدمة . علاوة علي انه غالبا ماتكون البرامج ممتلئة وهناك صعوبة في تحويل المرضي إلي أماكن ذات خدمات اقل تركيزا . وينبغي أن تراعي الدول ذات القدرات الفنية والإدارية ( السماح السياسي ) تقديم الحوافز لزيادة الجودة سواء في المستشفيات، البرامج، أو لمقدمي الخدمات من الأفراد. وطبقا لعمل دونابيدان Donabedian الذي يتضمن التطور للمستقبل فإن مفهوم عملية الجودة يشتمل علي أنها بنية وعملية ونتائج .-

 

 

         الدفع المعدل للمستشفيات والبرامج ومقدمي الخدمة من الأفراد والقائمة علي مؤشرات البنية او العملية

( علي سبيل المثال المؤهلات الرسمية لفريق العمل وتحقيق درجات معينة علي مقياس نموذج الدقة ) ، وبافتراض أن هذه المؤشرات ستتنبأ فعليا بالجودة إلي الحد الذي تستطيعه فعلي الأرجح ، إن تقديم الحوافز لتحقيق درجات عالية علي هذه المؤشرات سيكون مفيدا ،ولها تأثير محايد علي كل نوعيات المرضي التي ستسعي لخدمتهم .

       الدفع المعدل القائم على النتائج (على سبيل المثال،المؤشرات الفسيوجية في لزمة الايض،معدلات العودة لدخول المستشفى،معدلات التوظيف) له ميزة أنه علي علاقة مباشرة مع الأهداف المعلنة للنظام فهو يشجع علي أي حال اختيار المرضي ذوي المرض الأقل شدة . ونحتاج للمزيد من الأبحاث حو كيفية تصميم نظام مؤثر للتشجيع علي جودة الرعاية الصحية النفسية المجتمعية التي يمكن ممارسته في البلاد التي تمتلك قدرات فنية وإدارية قليلة أو كثيرة .

     وخلاصة القول ، تؤثر أنظمة الدفع علي اختيار المريض ، ونوعية وكمية العلاجات والنتائج المتحققة بطريقة مقبولة إلي حد ما .

والطرق المختلفة تتطلب درجات متباين من القدرة الفنية والإدارية حني يتم تطبيقها بنجاح. ويعتمد تحديد النظام المثل أو الأنظمة المتضامنة للرعاية الصحية لوضع رعاية صحية معينة علي التاريخ ، البنية التحتية ، الموارد المالية والبشرية وغيرها من العوامل .

 

تدريب أطقم الموظفين والموارد البشرة وادوار الأطباء النفسيين

 

     تعد الموارد البشرية أهم الأصول في تقديم خدمات الصحة النفسية ، ولقد أدي التحول التدريجي للرعاية المجتمعية غلي خ في استخدام الموارد البشرية (56 ) . وتتمثل التغيرات الأساسية في عملية إعادة توزيع أطقم الموظفين من المستشفي إلي أماكن خدمات المجتمع ، الحاجة إلي وجود مجموعة من الكفاءات التي تشمل التعافي والتأهيل ، وتدريب مجموعة واسعة من العمال ، بمافي ذلك العاملين غير الرسميين في مجال الرعاية الصحية . يعمل الأطباء النفسيين في ظل ظروف النشطة الإكلينيكية الثقيلة والشديدة وربما لم يخصصوا وقتا كافيا خلال الأسبوع لأداء واجبات تطوير الخدمات.

وهناك بعدا أخر – لتنمية المارد البشرية يتمثل في زيادة التركيز علي إدماج الصحة النفسية في وحدات الرعاية الأولية ، وبالتالي زيادة فرص الحصول علي الخدمات وقد استلزم ذلك تدريب العاملين في مجال الصحة العامة علي المهارات الأساسية في مجال الرعاية الصحية النفسية مثل الكشف عن الاضطرابات النفسية ، وتوفير الرعاية الأساسية ن وإدخال المشاكل المعقدة إلي الرعاية المتخصصة

وفي معظم البلاد النامية هناك حاجة لاختصاصي عام جيد ذو دراية واسعة قادر علي التعامل مع المشاكل النفسية في ظل صعوبة الوصول إلي ممارسي الصحة النفسية ، ون القضايا الهامة الأخرى : عدم وجود تامين ، الدفع من مال المرضي الخاص ، والعبء الاقتصادي الواقع علي الأسر .

    

يقدم المنظور الواسع والتحول إلي خدمات الصحة النفسية المرتكزة علي المجتمع مستويات اعلي من التعقيد ، مما يؤثر علي ادوار الأطباء النفسيين والانفتاح علي مجالات أخري مثل التعزيز والاندماج الاجتماعي ، ونجد ألأطباء النفسيين بحاجة إلي العمل في المزيد من المواقع التي بها مجموعات أكبر من الموظفين . وستأخذ الخطط والدارة وضعا أكثر مركزية .وسينظر للأطباء النفسيين علي أنهم يمتلكون خبرة فريدة من نوعها ، ويشغلون مناصب قيادية في معظم البلدان ، وينشغلون كمستشارين للحكومات ومشاركين في مجموعات العمل المسؤلة عن إنتاج السياسات والخطط العملية . وفي بعض البلاد تضم هذه المجموعات أطباء نفسيين فقط.

وهي فرصة فريدة لتشكيل عملية الإصلاح لصالح المرضي والأسر ومقدمي الخدمة والجمهور والموظفين.

وفي حين تعتبر عملية التأهيل النفسي والاجتماعي جزءا هاما في العملية الشاملة للإدارة الناجحة للاضطرابات النفسية المزمنة ، فلا تزال ممارستها نادرة مقارنة باستخدام الأدوية . وفي العديد من بلدان العالم النامية فإنه من النادر أن يوجد تدريب للمعالجين بالعمل أو للأخصائيين النفسيين والاجتماعيين. وفي البلاد التي يوجد بها عدد قليل من الأطباء النفسيين فعادة ما يترك لهم العديد من المهام الطبية والإدارية والقيادية مما يجعل لهم وقتا محددا للعمل في وحدات العلاج والتأهيل ، ورغم ذلك , ففي البلاد ذات الدخل المنخفض توجد موارد أخري متاحة مثل شبكة العلاقات الاجتماعية القوية داخل الأسر والمجتمع ، والجماعات الدينية .وتوافر فرص العمل غير الرسمية التي تدعم إعادة التأهيل للأشخاص الذين يعانون من الاضطرابات النفسية طويلة المدى .

 

تطوير المنظومة، ضمان تحقيق الجودة، تقييم الخدمة

 

     يتطلب – عموماً – البدء في خدمات الصحة النفسية المجتمعية قيادة قوية من بين الأطراف ذات الصلة ترتكز علي مفاهيم الرعاية المتوجهة للمجتمع. ومن العملي التعلم من النماذج الناجحة باستخدام الأدوات الأساسية والتي تتضمن الجداول الزمنية، أشكال التقييم، توصيف الوظائف، والسياسات الإجرائية.

وهناك حاجة للتدريب والصيانة لجعل الخدمات قوية ومستديمة .

ويعد كل من إعداد الإجراءات التنفيذية والمواد المرجعية والإشراف المستمر أشياء ضرورية . وحيث أصبحت الرعاية المتوجهة للمجتمع منتشرة في العديد من المناطق، تم وضع معايير لمكونات الخدمة تدريجيا وأصبحت الرعاية المعيارية المعدة يدويا متوفرة.

إن ضمان الجودة ممكن تحقيقه حني في البيئات ذات الموارد المحدودة، ويمكن إدراج عملية رصد الخدمات في أنشطة الخدمات الروتينية من خلال تحديد الهدف من الخدمات، وجمع البيانات ن واستخدام النتائج لحل المشكلات والتوجه للمستقبل. ويتم التقييم الخارجي علي مستويات مختلفة ، فيتم التأكد من إن مقدمي الخدمة يحترمون القوانين والإجراءات التنفيذية من خلال الحكومات المحلية ، في حين يقوم الممولين بالتركيز علي التأكد من إن الخدمات المقدمة كانت ضرورية . ويشارك كل من الزملاء المهنيين والمستهلكين في عملية التقييم المستقل .

وبما إن الغرض الأساسي من خدمات الصحة النفسية هو تحسين النتائج الخاصة بالأشخاص الذين يعانون من أمراض نفسية، فإن من الضروري تقييم النتائج المترتبة علي العلاج والخدمات. ويمكن أيضا استخدام هذه النتائج لتبرير استخدام تلك الموارد ن والتالي نحتاج إلي مزيد من البحوث لتوفير اكبر قدر ممكن من الخدمات التي من شأها أ تصل مباشرة إلي النتائج المأمولة لهؤلاء الذين في حاجة إلي رعاية .

        

         التوصيات :

  

   من خلال مراجعة فريق العمل التابع للجمعية العالمية للطب النفسي للأدبيات في هذا المجال ومن خلال خبراتنا المتراكمة ، فلقد أدركنا وجود سلسلة من التحديات والعقبات التي غالبا ماتعوق تنفيذ رعاية صحية نفسية متوجهة للمجتمع وفي الوقت ذاته ، حددنا الخطوات والحلول ذات الصلة والتي تواجه بطريقة إيجابية وفعالة هذه الحواجز .(27،29) . كما هو مبين في جدول رقم (1) لقد أوصينا إن علي الأشخاص المهتمون بتخطيط وتطبيق نظم الرعاية الصحية النفسية التي توازن بين الخدمات المرتكزة علي المجتمع والخدمات المرتكزة علي المستشفيات أن ينظروا بعناية إلي التحديات التي تم تحديدها هنا وان يتعلموا من دروس من تصدوا لتلك القضايا حتى الآن .

 

الجدول (1) المعوقات، التحديات، الدروس المستفادة و الحلول في تطبيق الرعاية النفسية المتوجهة للمجتمع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

References

1. Maj M. The WPA Action Plan 2008-2011. World Psychiatry 2008;7:129-30.
2. Maj M. The WPA Action Plan is in progress. World Psychiatry 2009;8:65-6.
3. World Health Organization. World health report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organization, 2001.
4. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization, 2008.
5. Cavanagh JT, Carson AJ, Sharpe M et al. Psychological autopsy studies of suicide: a systematic review. Psychol Med 2003;33:395-405.
6. Chwastiak LA, Tek C. The unchanging mortality gap for people with schizophrenia. Lancet 2009;374:590-2.
7. World Health Organization. Mental Health Gap Action Programme - Scaling up care for mental, neurological, and substance use disorders. Geneva: World Health Organization, 2008.
8. Thornicroft G, Tansella M. What are the arguments for community based mental health care? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2003.
9. Thornicroft G, Tansella M. Better mental health care. Cambridge: Cambridge University Press, 2009.
10. Thornicroft G, Tansella M. Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care - Overview of systematic evidence. Br J Psychiatry 2004;185:283-90.
11. Thornicroft G, Tansella M. Balancing community-based and hospital-based mental health care. World Psychiatry 2002;1:84-90.
12. Hanlon C, Medhin G, Alem A et al. Measuring common mental disorders in women in Ethiopia: reliability and construct validity of the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:653-9.
13. Fekadu A, O’Donovan MC, Alem A et al. Validity of the concept of minor depression in a developing country setting. J Nerv Ment Dis 2008;196:22-8.
14. Bartlett P, Lewis O, Thorold O. Mental disability and the European Convention on Human Rights. Leiden: Martinus Nijhoff, 2006.
15. Thornicroft G, Tansella M. Translating ethical principles into outcome measures for mental health service research. Psychol Med 1999;29:761-7.
16. Slade M. Personal recovery and mental illness. A guide for mental health professionals. Cambridge: Cambridge University Press, 2009.
17. United Nations. Convention on the rights of persons with disabilities. New York: United Nations, 2006. 
18. United Nations. UN principles for the protection 18. of persons with mental illness and for the improvement of mental health care. New York: United Nations, 1992.
19. Thornicroft G, Tansella M, Law A. Steps, challenges and lessons in developing community mental health care. World Psychiatry 2008;7:87-92.
20. Patel V, Thornicroft G. Packages of care for mental, neurological, and substance use disorders in low- and middle-income countries: PLoS Medicine Series. PLoS Med 2009;6:e1000160.
21. Patel V, Simon G, Chowdary N et al. Packages of care for depression in low- and middle-income countries. PLoS Med 2009;6:e1000159.
22. Benegal V, Chand PK, Obot IS. Packages of care for alcohol use disorders in low- and middle-income countries. PLoS Med 2009;6:e1000170.
23. de Jesus Mari J, Razzouk D, Thara R et al. Packages of care for schizophrenia in low- and middle-income countries. PLoS Med 2009;6:e1000165.
24. Mbuba CK, Newton CR. Packages of care for epilepsy in low- and middle-income countries. PLoS Med 2009;6:e1000162.
25. Prince M, Patel V, Saxena S et al. No health without mental health. Lancet 2007;370:859-77.
26. Patel V, Araya R, Chatterjee S et al. Treatment and prevention of mental disorders in low-income and middle-income countries. Lancet 2007;370:991-1005.
27. Saraceno B, Van Ommeren M, Batniji R et al. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middle-income countries. Lancet 2007;370:1164-74.
28. Saxena S, Thornicroft G, Knapp M et al. Resources for mental health: scarcity, inequity, and inefficiency. Lancet 2007;370:878-89.
29. Jacob KS, Sharan P, Mirza I et al. Mental health systems in countries: where are we now? Lancet 2007;370:1061-77.
30. Chisholm D, Flisher AJ, Lund C et al. Scale up services for mental disorders: a call for action. Lancet 2007;370:1241-52.
31. World Health Organization. Mental Health Atlas, revised edition. Geneva: World Health Organization, 2005.
32. World Health Organization. Mental health systems in selected low and middle-income countries: a WHO-AIMS cross-national analysis. Geneva: World Health Organization, 2009.
33. World Health Organization. Policies and practices for mental health in Europe − Meeting the challenges. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2008.
34. Alem A, Jacobsson L, Hanlon C. Community-based mental health care in Africa: mental health workers’ views. World Psychiatry 2008;7:54-7.
35. Knapp M, McDaid D, Mossialos E et al. Mental health policy and practice across Europe: an overview. In: Knapp M, McDaid D, Mossialos E et al (eds). Mental health policy and practice across Europe. Maidenhead: Open University Press, 2007:1-14.
36. Saxena S, Paraje G, Sharan P et al. The 10/90 divide in mental health research: trends over a 10-year period. Br J Psychiatry 2006;188:81-2.
37. Rudan I, Chopra M, Kapiriri L et al. Setting priorities in global child health research investments: universal challenges and conceptual framework. Croat Med J 2008;49:307-17.
38. Patel V. The future of psychiatry in low- and middle-income countries. Psychol Med 2009;39:1759-62.
39. Patel V, Maj M, Flisher AJ et al. Reducing the treatment gap for mental disorders: the World Psychiatric Association Survey on the Continuum of Care for Mental Disorders. Submitted for publication.
40. Eaton J, Agomoh AO. Developing mental health services in Nigeria: the impact of a community-based mental health awareness programme. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:552-8.
41. Corrigan PW, Penn DL. Lessons from social psychology on discrediting psychiatric stigma. Am Psychol 1999;54:765-76.
42. Wahl OF. Media madness: public images of mental illness. New Brunswick: Rutgers University Press, 1995.
43. Thornicroft G. Shunned: discrimination against people with mental illness. Oxford: Oxford University Press, 2006.
44. Pinfold V, Toulmin H, Thornicroft G et al. Reducing psychiatric stigma and discrimination: evaluation of educational interventions in UK secondary schools. Br J Psychiatry 2003;182:342-6.
45. Pinfold V, Huxley P, Thornicroft G et al. Reducing psychiatric stigma and discrimination – evaluating an educational intervention with the police force in England. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003;38:337-344.
46. Pinfold V, Thornicroft G, Huxley P et al. Active ingredients in antistigma programmes in mental health. Int Rev Psychiatry 2005;17:123-31.
47. Phelan JC, Yang LH, Cruz-Rojas R. Effects of attributing serious mental illnesses to genetic causes on orientations to treatment. Psychiatr Serv 2006;57:382-7.
48. Henderson C, Thornicroft G. Stigma and discrimination in mental illness: Time to Change. Lancet 2009;373:1930-2.
49. Dunion L, Gordon L. Tackling the attitude problem. The achievements to date of Scotland’s ‘See Me’ anti-stigma campaign. Mental Health Today 2005;22-5.
50. Vaughan G, Hansen C. ‘Like Minds, Like Mine’: a New Zealand project to counter the stigma and discrimination associated with mental illness. Australasian Psychiatry 2004;12:113-7.
51. Sartorius N, Schulze H. Reducing the stigma of mental illness: a report from a Global Programme of the World Psychiatric Association. Cambridge: Cambridge University Press, 2005.
52. Thornicroft G, Brohan E, Rose D et al. Global pattern of experienced and anticipated discrimination against people with schizophrenia: a cross-sectional survey. Lancet 2009;373:408-15.
53. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing stigma. Annu Rev Sociol 2001;27:363-85.
54. Corrigan PW, Larson JE, Rüsch N. Self-stigma and the “why try” effect: impact on life goals and evidence-based practices. World Psychiatry 2009;8:75-81.
55. Best M, Neuhauser D. Avedis Donabedian: father of quality assurance and poet. Qual Saf Health Care 2004;13:472-3.
56. World Health Organization. Human resources and training in mental health. Geneva: World Health Organization, 2005.
57. Deva PM. Training of psychiatrists for developing countries. Aust N Z J Psychiatry 1981;15:343-7.
58. Deva P. Psychiatric rehabilitation and its present role in developing countries. World Psychiatry 2006;5:164-5.